難經心要（中）

難經心要（上）

脈診

周身遍診法的診斷是依據十二經脈的動脈切診而來，而十二經脈有天人地三部，每部有四條經脈，要怎麼投影到寸口脈呢？

第十八難根據陰陽五行原理，設計了相應的候診法：「手太陰，陽明金也；足少陰，太陽水也。金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥陰，少陽木也，生手太陽、少陰火，火炎上行而不能下，故為上部。手心主，少陽火，生足太陰、陽明土，土主中宮，故在中部也。此皆五行子母更相生養者也。」

手太陰、手陽明屬金，足少陰、足太陽屬水，根據金生水、加上自然界中水流在下的原理，所以水脈在尺部，金脈在寸部。

足厥陰、足少陽屬木，生手太陽、手少陰的火，火性炎上喜歡往上走，所以火（君火）脈在寸部，木脈在關部。

屬相火的手厥陰心主、手少陽三焦則位在尺部（命門的相火在下，與在上的君火相對），生屬土的足太陰、足陽明，所以土脈在關部。

以上是依據五行相生的原理，安排十二經脈寸口脈診的方法。

陰陽五行定位

第十八難中，只有描述如何安排十二經脈的上中下關係，但沒有提及左右手。

由於十二經脈同時存在於人體左右兩側，依天人地相應理論，雙寸同時可以看金、火，即手太陰、手陽明、手少陰、手太陽；雙關同時可以看木、土，即足厥陰、足少陽、足太陰、足陽明；雙尺同時可以看水、相火，即足少陰、足太陽、手厥陰、手少陽。

https://www.zenjiax.tw/wp-content/uploads/2020/04/北斗七星繞天.mp4

接著再依陰陽雌雄觀來看，天左旋、地右動，陽者五行相生由左向右行（先左下而上，再右下而上），陰者五行相生由右向左行（先右下而上，再左下而上）。陽者為雄，木在左方為東升，金在右方為西降；陰者為雌反之，木在右方為東升，金在左方為西降。

陽者：左升，象地氣上升（地之水化為氣，如水的蒸發作用），故左主血；右降，象天氣下降（天之氣化為水，如雲的降雨現象），故右主氣。

所以，陽者左手由下而上為水、木、君火，右手由下而上為相火、土、金。同時，雙寸天部，左火剋右金為一對陰陽；雙關人部，左木剋右土為一對陰陽；雙尺地部，左水剋右火為一對陰陽，即左手為陽右手為陰，類似五俞穴陰陽經的剛柔並濟五行安排。

男子為陽（雄者左行），女子為陰（雌者右行）。陰者與陽者左右相反，女子的正邊則換到右手。這也是王叔和《脈經》裡記載《脈法贊》說左大順男，右大順女的原因。

確定好金、火、土、木、水各部在寸口脈的定位後，可以再根據脈的皮、脈、肉、筋、骨淺深輕重，來判斷陰經（五臟）所相應的肺（金中金）、心（火中火）、脾（土中土）、肝（木中木）、腎（水中水）之氣血盛衰。其中腎又可再分為命門腎陽（右腎）與腎陰（左腎），即將水分陰陽，與火分君相搭配。

《難經》發展的陰陽五行配位法，確立了現今主流寸口脈診所候臟腑，候的是與其相應的氣，而非解剖部位的臟器。甚至，如果要依理論完全陰陽相應，男女左右所候是相反的。

這也同《靈樞・五色》所說：「能別左右，是謂大道；男女異位，故曰陰陽」、《素問・陰陽應象大論》：「天地者，萬物之上下也；陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也」、《素問・大奇論》：「男子發左，女子發右」、《素問・玉版論要》：「色夭面脫，不治，百日盡已。脈短氣絕死，病溫虛甚死。色見上下左右，各在其要。上為逆（脈氣往上，氣上逆），下為從（脈氣往下）。女子右為逆（脈氣往右），左為從（脈氣往左）；男子左為逆（脈氣往左），右為從（脈氣往右）。易重陽死，重陰死」等，都可以見到陽者氣之道由左至右，陰者氣之道由右至左的思想。

註：人體左右經脈對稱，若依黃帝內經循行理論，繞成圓環相續不斷後，同時會有左向右行的雄者（男子與雄者相應），以及右向左行的雌者（女子與雌者相應）。寸口脈的五行投影亦是如此。臨床上，如果我們將女子的脈視為雄者作治療，參考與雄者相應的脈象作補瀉調整，依據如環無端的陰陽循行理論、雄行與雌行之氣相消相長，還是能取得你想要的平衡，因為左右是相對的座標，肝心脾肺腎也只是方位座標的代名詞。唯一要特別記住是女子的常脈、平脈與男子相反。雖然方便，但失去了陰陽理論與整體系統的前後一致性。

臨床脈診時，我們可以先雙手同時候診六部脈，找出其中太過、不及處，並依其寸關尺，推斷天人地（金火、土木、水陽水陰）；再依陰陽五行分配金木水火土（心肝腎、肺脾命），或依浮中沉五層相應深度（肺心脾肝腎）得出臟腑；最後以脈象（浮沉大小緩急滑澀數遲）特性，判斷出何脈受何邪所犯。

左手得之，病在左側；右手得之，病在右側。依寸口脈找出太過或不及經脈後，再以五輸穴陰陽生剋原理，下針補瀉調整失衡的經氣。

脈素

《難經》所發展的寸口脈診，是延續黃帝內經以前扁鵲學派標本候診法（扁鵲陰陽脈法）的太過、不及判斷法演繹而來。到了內經時期，在周身遍診各經脈時，會先辨別脈的浮沉、大小（又稱大細，即粗細，有時直接稱為盛虛）、緩急、滑澀、長短、實虛、數遲、熱寒等；急甚為緊，實甚為堅；還有獨立的散，再依這些特性判斷出脈的盛虛（盛衰，又有時稱為虛實，大概是篇章作者不同）。盛則瀉之，虛則補之。

《難經》條文中，同樣探討浮沉、緩急、滑澀、長短、實虛、數遲的特性，尚未有後世二十八脈的概念。

原先素問所載於周身遍診時，因切診每個部位體溫不一定相同，故寒熱有別；而《難經》獨取寸口以後，將熱寒併入數遲，認為寸口脈的數遲是寒熱的表現。此外，《難經》似乎從《素問・平人氣象論》中發揮了「耎（軟/濡）」的脈素，有較多與耎相關的條文。

至於探討傷寒脈象的五十八難，若以《難經》的陰陽五行分析法去看條文，可以發現文字不全有脫漏，而描述的脈象似乎經後人刪改過，缺少參考價值，建議直接略過。《難經》整體以經脈理論、把脈和針法討論為主，而對於外感傷寒領域的發展尚不及後世著作。

浮滑長、沉澀短

四難，據說把脈也有判斷陰陽的方法，怎麼分別呢？心、肺皆浮為陽，脾其脈在中，腎、肝沉為陰，故曰陰陽。而心、肺俱浮，肝、腎俱沉，（除了以五難、十八難的下壓深度與力道不同可得之以外）還有什麼可以分別的嗎？

• 浮而大散，是火（心）的特性。
• 浮而短澀，是金（肺）的特性。
• 沉牢而長，是木（肝）的特性。
• 沉按到底是耎（軟），舉指時則感到指下來實的話，是水（腎）的特性。

脈素屬陽的特性有：浮、滑、長；屬陰的特性有：沉、短、澀。我們可以這些脈素屬性分析經脈所在位置的情況，就可以判斷病的預後好壞。（四難探討的一陰一陽、一陰二陽、一陰三陽、一陽一陰、一陽二陰、一陽三陰等兼脈敘述，可視為《難經》編者對於兼脈的三陰三陽分析理論，由於各部脈的兼脈數目實際上沒有規律，後人較難以理解如何應用至臨床）

急大緩澀沉

十難，為什麼說判斷五臟脈象時，可以有十種變化呢？這是說五種邪氣的剛性、柔性（陽、陰）影響了脈象，以下以心脈為例。

• 心脈受到木氣侵犯，一是變得急（如氣球脹滿之緊繃感、弓弦張力的緊急感）甚（較心脈本位沉），肝邪干心；另一是變得微（較心脈本位浮）急，膽邪干小腸。
• 心脈受到火氣侵犯，一是變得大甚，心邪自干心；另一是變得微大，小腸邪自干小腸。
• 心脈受到土氣侵犯，一是變得緩甚（指氣球無氣的鬆弛感、弓弦不拉張的緩和感），脾邪干心；另一是變得微緩，胃邪邪干小腸。
• 心脈受到金氣侵犯，一是變得澀甚，肺邪干心；另一是變得微澀，大腸邪干小腸。
• 心脈受到水氣侵犯，一是變得沉甚，腎邪干心；另一是變得微沉，膀胱邪干小腸。

數遲

數則為熱，遲則為寒。（九難）數、遲是可以在六部脈不同位置發現的，整體性的脈搏加速、減慢，《難經》另以損至討論。

損至

內難經認為，脈搏速度應該與呼吸成固定比例關係，若速度高於正常稱為「至」脈，低於正常稱為「損」脈。一呼跳動兩下為「平」（正常）脈。

• 至脈的話，一呼跳三下稱為離經，四下稱為奪精，五下稱為死，六下稱為命絕。
• 損脈的話，一呼跳一下稱為離經，兩呼跳一下稱為奪精，三呼跳一下稱為死，四呼跳一下稱為命絕。（十四難）

陰陽盛虛

扁鵲脈法裡，有分陰盛陽虛、陽盛陰虛，是在講什麼呢？（六難）

切脈，如果浮取時損小，沉取時實大，因為浮與陽、沉與陰相應，所以說這代表陰盛陽虛。反過來，如果沉取時損小，浮取時實大，則代表陽盛陰虛。這是以脈診判斷陰陽虛實的辦法。

陰陽相乘

脈法裡，說脈有太過、不及，又說陰陽相乘，有覆有溢，有關有格等等的術語，這些在講什麼呢？（三難）

關上面，也就是寸的部位，可以查看陽的動態，其長短佔從關到魚際這一寸的長度裡的九分，浮取可得。

如果長度超過九分，我們就判斷為「太過」；長度短於九分，就稱「不及」。

如果寸部脈向上延伸到魚際，就像水滿出來稱為「溢」脈，代表陰裡把陽表關在外面，此時陰太過陽不及，陰排斥陽，陽往上、外跑（內裡的陰格拒外表的陽），也稱為「外關內格」，這就是「陰乘」之脈。

關下面，也就是尺的部位，可以查看陰的動態，其長短佔從關到尺內（尺澤以內）的一寸，沉取可得。

如果長度超過一寸，我們就判斷為「太過」；長度短於一寸，就稱「不及」。

如果尺部脈向下延伸往尺下走，就像覆蓋著物品稱為「覆」脈，代表陽表把陰裡關在裡面，此時陽太過陰不及，陽排斥陰，陰往下、內跑（外表的陽格拒內裡的陰），也稱為「內關外格」，這就是「陽乘」之脈。

這種陰陽格拒的狀況，是顯露出其真臟之脈，如果此人沒有生病的話，脈病不相合，大概會死。

註：古代扁鵲學派的特色是嚴守數字（例如這裡的尺一寸、寸九分），並且通過脈象的比較來判定患者預後是否容易存活（一難：決死生之法）。

男女陰陽相對

男子以十二辰來推演的話，生於寅（雄者之左升），寅在東方為木，陽也；女子生於申，申在西方為金（雄者之右降，雌者之右升），陰也。

由於男子為陽，女子為陰，故男子與天部相應，男脈在關上（寸部），女子與地部相應，女脈在關下（尺部）。所以男子尺脈恆弱，女子尺脈恆盛，是其常態。如果相反的話，則男得女脈，或是女得男脈。

如果生病的話，脈會怎麼樣呢？（十九難）

• 男得女脈（尺脈較寸脈盛）為不足（陽者氣在外，反在內而不及），病在內；左手得之，病在左側，右手得之，病在右側。
• 女得男脈（寸脈較尺脈盛）為太過（陰者氣在內，反在外而太過），病在四肢；左手得之，病在左側，右手得之，病在右側。

《難經》認為男女陰陽相對，男子屬陽為雄者，以外為盛、以上為盛、以左（東方）為盛（南面，左升右降）、以後背為盛；而女子屬陰為雌者，以內為盛、以下為盛、以右（西方）為盛（北面，右升左降）、以前腹為盛。所以，男子以寸脈、左脈盛為常，女子以尺脈、右脈盛為常。

註：針刺得氣的反應同樣是男女陰陽相對，應該要見到「男內女外」的反應，可參見心要下篇討論。

四季的影響

經言四時之脈，春脈弦，夏脈鉤，秋脈毛，冬脈石。

• 春脈弦，東方木與肝相應。春天萬物始生，植物未有枝葉，所以指下脈來的感覺，耎弱而長，而稱為弦。
• 夏脈鉤，南方火與心相應。夏天萬物茂盛，植物垂枝布葉，皆茂密地往下彎曲，好像鉤子的感覺（亦如蝌蚪，前重後輕），所以指下脈來的感覺，來疾去遲，而稱為鉤。
• 秋脈毛，西方金與肺相應。秋天萬物之所終，草木花葉都到秋天落下，只剩樹枝還在，好像毫毛一樣，所以指下脈來的感覺，輕虛以浮，而稱為毛。
• 冬脈石，北方水與腎相應。冬天萬物之所藏，盛冬的時候，水都凝結好像石頭一樣，所以指下脈來的感覺，沉耎而滑，而稱為石。

但如果季節影響太過頭，或是人太虛弱，人還是可能因而有問題。

春天的脈如果厭厭聶聶，像在撫摸榆樹的葉子（榆樹多纖維，葉子表面光滑，摸起來粗糙）的話，是正常。如果益實而滑，好像在摸著長竿的話，是病了（弦氣多，脈居中洲的胃氣少）。如果摸起來像新張弓的弦那樣急緊的話，會死（只有弦氣，胃氣絕）。

夏天的脈如果累累如環，像在摸滑順的琅玕（玉器）的話，是正常。如果益數，像是雞舉足這樣噠噠噠跑的話，是病了（鉤氣多，胃氣少）。如果摸起來前曲後居，像是操著有帶子的鉤的話，會死（胃氣絕）。

秋天的脈如果輕飄飄的，好像（秦漢時期）馬車上的車蓋，往下按益大的話，是正常。如果脈不上不下的在中間，像是摸著雞的羽毛的話，是病了（毛氣多，胃氣少）。如果摸起來蕭索（虛浮沒有力氣），好像風吹過毛直接飄走的話，會死（胃氣絕）。

冬天的脈如果上大下銳，耎滑像麻雀的鳥喙一樣，是正常。如果像鳥啄食，啄啄連續不斷，其中微曲（中間有微微休息），是病了（石氣多，胃氣少）。如果脈來像是解開了打結的繩索，脈去像是彈石頭那樣的話，會死（胃氣絕）。（十五難）

陰陽週期的影響

一年依據太陽的照射週期可分二十四個節氣，也能將一年從冬至過後分為六個階段，分別是少陽、陽明、太陽、少陰、太陰、厥陰等，每個階段約為六十天。這六個階段的命名順序與內經不同，是《難經》編者抄錄自晚期扁鵲學派的醫書（早於難經）。

黃帝內經以後的命名順序由少到多則為少陽、陽明、太陽、厥陰、少陰、太陰。這裡的三陰三陽排序單純探討陽氣、陰氣的多寡，與後來發展的六氣理論，從春到冬的厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水命名順序也不同。

少陽氣到了，脈會乍大乍小、乍短乍長（一個陽的特性）；陽明氣到了，脈會浮大而短（兩個陽的特性）；太陽氣到了，脈會洪大而長（三個陽的特性）。

少陰氣到了，脈會緊大而長（一個陰的特性）；太陰氣到了，脈會緊細而長（兩個陰的特性）；厥陰氣到了，脈會沉短而緊（三個陰的特性）。

這六段變化對脈造成的影響不是病脈，而是四季週期變化對人自然影響的王脈。這個推論由陰陽理論而來，認為天地之間不同時節的陽氣、陰氣，會影響人當下的脈象。（七難）

判斷預後

色脈相參

當診斷之時，發現色診與脈診所得不同，假設由內在的脈所得之五行，與外在所得的色五行有相剋關係（相勝之脈），若不治療則預後會很糟；假如內在五行與外在五行有相生關係（相生之脈），那麼病不治療也會自己好。而如果色脈的五行一致，則是該臟自生病。

五臟如果生病，表現在顏面的顏色上，其特性應該要與寸口脈、尺內（關部到尺澤之間的皮膚，亦稱尺膚）相應。

• 臉色發青屬木，其寸口脈應當弦而急。脈急，尺之皮膚亦急。
• 臉色發赤屬火，其寸口脈應當浮大而散。脈數，尺之皮膚亦數（數應為熱）。
• 臉色發黃屬土，其寸口脈應當中緩而大。脈緩，尺之皮膚亦緩。
• 臉色發白屬金，其寸口脈應當浮澀而短。脈澀，尺之皮膚亦澀。
• 臉色發黑屬水，其寸口脈應當沉耎而滑。脈滑，尺之皮膚亦滑。

依此類推，外在表現的聲、色、嗅、味，應該與寸口、尺內相應。如果不相應的話，病比較難好。假如色青屬木，可是脈浮澀而短屬金（金剋木），或是脈大而緩屬土（木剋土），為相勝（有剋制）關係；如果脈浮大而散屬火（木生火），或是脈小而滑屬水（水生木），則為相生關係。（十三難）

積聚與結脈

「如果人生病後病邪沉滯，久了積聚在內，可以切脈而知之嗎？」

如果物理檢查到病在右脇部內裡有積氣的狀況，應該會見到肺脈有「結」的現象。結的狀況很嚴重而較沉的話，則積氣很嚴重；結的狀況很輕微而較浮的話，則聚氣輕微。

「那為什麼會有查不到肺脈有狀況，可是右脇部還是有積氣的案例？」

雖然肺脈看不見有狀況，但是右手的脈應該會有沉伏（內有積聚時脈的特性）的現象。

「那麼人體四肢外表有難好的痼疾，其查脈方式也是這樣嗎？還是有哪裡不一樣呢？」

結脈呢，是指脈搏跳動偶爾會停一下，但沒有固定的數目。伏脈的話，脈把到的位置會在筋（從表皮起至骨分為皮、脈、肉、筋、骨五層）那一層以下。浮脈（外有痼疾時脈的特性），則位置在肉那一層以上。查看人體左右、外表內裡的方法都是一樣的。

假如今天把到一個有結、伏特性的脈，可是身體物理檢查卻查不到體內有積氣的現象，或是把到有浮、結特性的脈，可是四肢外表卻沒有一直沒好的痼疾（聚氣）；或者體內有積氣卻沒有結伏、外表有痼疾（聚氣）卻沒有浮結。這些情況都是脈和病不相應，那這樣預後不好，屬於死病。（十八難）

經脈氣絕症候

足少陰經氣絕時，即骨枯。足少陰經，脈象與冬脈相應，伏行而濡於骨髓。氣絕時，因為骨髓不濡，所以肉不著骨；因骨、肉無法再親靠在一起，所以肉軟弱而退縮；由於肉軟萎縮，所以牙齒看起來長而枯槁（牙周病）、頭髮失去潤澤的光；頭髮沒有光澤，是骨先死的症候。戊日嚴重，己日死（戊己屬土，土剋水）。

足太陰經氣絕時，則經脈無法供應營潤口唇。口唇，是查看肌肉狀況的根本。經脈不再營潤，則肌肉不滑澤；肌肉不滑澤，則人中平坦（人中之上為鼻，吸入天氣，法天；人中之下為口，飲食地味，法地；故人中法人，亦與屬中的脾相應）；人中平坦的話，則嘴唇向外翻；嘴唇外翻，是肉先死的症候。甲日嚴重，乙日死（甲乙屬木，木剋土）。

足厥陰經氣絕時，則筋縮、睾丸上縮（引卵）、舌捲。足厥陰經，對應肝的脈。肝，是筋之合。筋，匯聚於生殖器（古稱陰器、前陰、厥陰，是足厥陰脈的命名由來）而絡於舌根（舌本）。所以經脈一旦不營潤，則筋緊縮；筋緊縮，則睾丸收縮、舌頭捲起；所以睾丸上縮、舌頭捲起，是筋先死的症候。庚日嚴重，辛日死（庚辛屬金，金剋木）。

手太陰經氣絕時，則皮毛焦枯。手太陰經，對應為肺，行氣溫潤於皮毛。氣失去營潤功能後，則皮毛焦枯；皮毛焦枯，則津液消亡；津液消亡，則皮毛、關節失去滋潤而損傷；皮、節傷，則皮膚枯乾、毛髮易折損；毛髮易折損，是毛先死的症候。丙日嚴重，丁日死（丙丁屬火，火剋金）。

手少陰經氣絕時，則血脈不通；血脈不通，則血液無法流動；血液無法流動，則人的外貌失去色澤；所以臉色黎黑（黑黃色），是血先死的症候。

三陰經如果全都氣絕，則眼睛眩轉、眼睛閉起來（目瞑）；眼睛閉起來的人，已經失志（與現代常講的失智有別），是志先死的症候。死的人，眼睛都是閉起來的。

六條陽經如果全都氣絕，則陰與陽相離；陰陽相離，則腠理開泄，排出絕汗（與一般的汗不同，是氣絕才產生的汗，稱為絕汗），汗珠大如貫珠（一般常見可連成串的珠子那麼大），汗轉出但不流動，是氣先死的症候。早上發現的話，大概晚上就死；晚上發現的話，大概隔天早上就死。（二十四難）

接下來，讓我們來談談《難經》的治療指引與針刺手法。

難經心要（下）