難經心要（上）

閱讀前需要先瞭解的關鍵：陰陽雌雄略記

2019年上了潘曉川老師的針靈初級、中級和藥精初級，瞭解到了經典中醫所持的觀點本於陰陽五行，還有與從古天文學演變而來之河圖洛書有著密不可分的聯繫。

《難經》的條文，其所根本是以陰陽套五行，以及五行套五行分析而來。有了這樣的心法，我們在讀《難經》時就能輕鬆讀懂，而且可以明顯看出古籍傳抄至今可能缺漏或錯簡之處。

陰陽相應

陰陽又能推演出天人地（相應於陽、中、陰），三部九候如此，三焦、切脈亦是如此。

《黃帝內經・素問》裡的三部九候周身遍診法，三部為切頭、手、足，每部又分上、中、下三處找經脈動脈切診，天人地三部下又有各自的天人地三候，以此判斷人體的氣血何處太過與不及。目前臨床多由《難經》提出的獨取寸口脈法取代。

三焦分為上焦、中焦、下焦。解剖觀點下的五臟六腑所在，上焦有心、肺，中焦有脾、胃、肝、膽，下焦有腎、膀胱、小腸、大腸。

天人地

十八難：「三部者，寸關尺也」、「上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至齊之有疾也；下部法地，主齊以下至足之有疾也」。

如果由周身遍診法轉換到獨取寸口法時，三部九候就投影對應至手部橈動脈的寸口脈診。周身三部的天人地，對應寸口的寸、關、尺；九候的天人地，再對應至寸口的浮、中、沉。寸主胸部以上至頭目，關主橫膈以下至肚臍，尺主肚臍以下至足。

這個觀點認為脈有全體與局部波形相似的特性，所以人體周身血脈的氣血盛衰，可以依據周身遍診時經脈的相應動脈解剖位置所在，立體投影至雙手的橈動脈上。

浮中沉

十八難：「九候者，浮中沉也」、五難：「脈有輕重，何謂也？然：初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者，腎也。故曰輕重也」。

切脈輕重分為浮中沉，也與天人地相應。浮取：三菽為皮毛與肺相應、六菽重為血脈與心相應。中取：九菽重為肌肉與脾相應。沉取：十二菽重為筋與肝相應、按至骨與腎相應。

這個觀點指出，無論在哪個位置切脈，手指下壓的力道與深度，也能查看相應的組織位置（如組織由外而內可分皮毛、血脈、肌肉、筋、骨五層）與五臟（肺、心、脾、肝、腎）其氣血盛衰。

五行相應

五臟六腑

五臟六腑各有五行之屬，如五臟為肝木、心火、脾土、肺金、腎水；六腑為膽木、小腸火、胃土、大腸金、膀胱水、三焦火。

註：在五臟六腑學說盛行以前，有五臟說、六臟說、五腑說、六腑說、七腑說等；而黃帝內經與難經編者，則採五臟六腑以合五行六氣學說（天有五行，地有六氣；天五行再二分為十天干，地六氣再二分為十二地支）。所以，《素問・五臟別論》：「腦髓骨脈膽女子胞，此六者地氣之所生也，皆藏於陰而象於地，故藏而不寫，名曰奇恆之府」，未將奇恆之腑列入，就是為了數字上的搭配。

三十一難：「三焦者，水穀之道路，氣之所終始也」、三十八難：「三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經屬手少陽。此外腑也」。

五臟是肝心脾肺腎，對應木火土金水，即木、金一組陰陽、火、水一組陰陽，土又和木、金、火、水成相對陰陽。如果想要讓陰臟的五，在數字上能搭配陽腑的六，就必須從五臟之對腑中，再分化出一個可與他腑相應的外腑，其作用能收納、主持諸腑的陽氣。

依據陰陽雌雄原理，假令外腑中代表陽的火一分為二，即雄火與雌火（稱君火與相火），則雄火左行、雌火右行。雄火在上為君，稱君火以明。雌火在下為相，出自於水之陽（水火陰陽相對，故雌火即雄水，位在右腎為腎陽），稱相火以位。

十二經脈

同理，十二經脈也如此陰陽與五行相對，分為手足三陰三陽：足厥陰（肝木）、手少陰（心君火）、足太陰（脾土）、手太陰（肺金）、足少陰（腎水）、手厥陰（心包相火）、足少陽（膽木）、手太陽（小腸君火）、足陽明（胃土）、手陽明（大腸金）、足太陽（膀胱水）、手少陽（三焦相火）。

註：經脈命名時的五臟六腑，講的是該經脈走過、經過或與相關臟腑有所聯絡或連屬，不代表如真正的大腸、小腸長在手上⋯⋯等，與解剖無關。

根據馬王堆漢墓出土的帛書《足臂十一脈灸經》、帛書《陰陽十一脈灸經》等資料，證明在黃帝內經採十二經脈以合手足三陰三陽以前，主流醫學只有十一脈（人為天地合氣，故天五加地六）。

十一脈增為十二脈，所多者為今日的手厥陰心包經（《靈樞》稱之為手心主脈），即手臂內側之中線，與人體垂直中線的任督二脈子午周天相對。

註：中央研究院物理所王唯工教授的研究顯示，人體血壓諧波的低頻部分，包括直流與前四個諧波，可以分別對應手厥陰心包經 (H0 直流)、足厥陰肝經 (H1)、足少陰腎經 (H2)、足太陰脾經 (H3)、足太陰肺經 (H4) 等五臟的經脈；而高頻部分，包括第五諧波到第十諧波，則分別對應足陽明胃經 (H5)、足少陽膽經 (H6)、足太陽膀胱經 (H7)、手陽明大腸經 (H8)、手少陽三焦經 (H9)、手太陽小腸經 (H10)。研究結果裡，將人體的整數血壓諧波直流 H0 對應至心包經，而依內難經理論將「心」拆分為手少陰（心經）與手心主（後世稱手厥陰心包）兩者來看，可代用為心經。

註：雖然《難經》一難宣稱十二經皆有動脈，但根據兩帛書《十一脈灸經》與《內經》、《明堂經》等早期文本顯示，手厥陰心包經尚未有脈診點的紀錄。脈診位置又稱經脈穴，如足太陰—商丘、太白；足陽明—衝陽；足厥陰—太衝；足少陰—太谿、然骨；足太陽—崑崙；手太陰—魚際；手陽明—陽谿；手少陰—神門等，皆位於手腕、腳踝處，是原穴、脈口切診觀念的起源。在《難經》以前，手厥陰心包經雖有納入經脈，但無寸口脈診點，候診手心主時則改診手少陰心經神門穴處脈動；之後的醫書如《針灸甲乙經》則列手厥陰脈動點於勞宮穴。

註：增補之手心主（手厥陰脈），可能是古時對上臂正中動脈遺留現象的發現，其脈診點應為大陵穴或曲澤穴，使某一派古醫家認為可候胸中之氣，並且整併理論，更新為十二經脈。參見李永明〈經脈的科學依據及三部九候新釋〉，2021。

在這兩種帛書《十一脈灸經》中，手太陰脈皆屬歸於「心」，其經脈病候以心臟病候為主；而到了《靈樞・經脈》中，則改將手太陰脈歸屬於「肺」，病候則改列肺病為主。

由此可知實質內臟的心、肺，與經脈之間原來並非一對一的絕對關係，或不同醫家看法不同；抑或者手太陰脈同時可以治療心、肺，因為心臟、肺臟在陰陽理論裡皆為天部之陰，應可與同為天部陰經的手太陰、手少陰、手厥陰經脈相應，以及與寸口脈左右雙寸同時相應。又也許在《黃帝內經》之前的古醫家學者，發現尺側經脈與心臟疾病有更高的反應關聯，因此改變了經脈連屬關係（但治療經驗上以手心主脈穴位為主，手少陰脈上治療穴位少）。

註：在兩種十一脈灸經中，手陽明大腸經都稱為「齒脈」，手少陽三焦經則稱為「耳脈」，手太陽小腸經為「肩脈」，命名上是以主治部位為名，尚未與經脈循行所過臟腑有關聯。

在黃帝內經編者認同的理論中，火一分離為二，心為君火神明所出而無形，不可受邪，故有形心主為相火，犯病時則代君（心）受過。《素問・靈蘭祕典》：「心為君主之官，神明出焉」、「膻中（膻中者，心主之宮城也）為臣使之官，喜樂出焉」。

《靈樞》中稱手厥陰脈為手心主。《靈樞・邪客》：「心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也，其藏堅固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在於心者，皆在於心之包絡。包絡者，心主之脈也」。

這可以想作是把心火其無形的功能，如統御人的靈魂、神識這部分，獨立抽出分配給手少陰心經；而有形的器官，如心臟、血脈這部分，則安排給手心主脈，以此解釋手心主脈可主治心臟、血脈類疾病，但沒有脈診點的狀況。

五俞穴

十二經脈的五俞穴，從四肢末端到關節間，為井（木）、滎（火）、俞（土）、經（金）、合（水）的相生關係（六十三難）。至於六十八難：「所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經，所入為合」，井滎俞經合，指的是經脈內穴位處營氣的流量，而非方向。

好比水體，四肢最末端猶如地面泉水之水井，量最小，為「井」；井水流到地面後逐漸匯聚成地面逕流，為「滎」；許多地面逕流注入小溪流裡，為「俞」；小溪流又再匯聚，形成大河江流，為「經」；最後河流百川流入海裡，則稱為「合」。

四肢如再劃分為內陰外陽，則陰經為井（木）、滎（火）、俞（土）、經（金）、合（水）；陽經為井（金）、滎（水）、俞（木）、原（相火）、經（火）、合（土），也是再依陰陽五行分關係：陽經為剛，能克制陰經的柔，所以表裡經的陽經井穴即為金，以克制陰經井穴的木，依此類推。（六十二難、六十四難）

那麼為何陰經在四肢末端的井穴為木，中間近關節處的合穴為水呢？古人或許是從植物中，得到這個俞穴五行理論靈感。植物的莖中，有凸起的節，可以從此處長出芽或葉，若沒有長出來，則成為類似眼睛形狀的「節眼」，而穴位是神氣所遊行出入的地方，便稱為「節」。

如果五俞穴要套上五行，則枝條末端有曲直、生發的特性屬木，根部吸收水分與大地所藏的精華屬水，木水之間就依序安排相生關係的火土金。

陰經在內裡，和五臟相應。陽經為外表，和六腑相應，再以前述剛柔並濟、陰陽相合的思想，定為金水木火土。

診斷

色嗅味聲液

既然凡萬事萬物都可以依其特性劃分為五行，人的外在行為反應與人體器官之間，也可如此相應。

舉例，四十難：「經言肝主色，心主臭，脾主味，肺主聲，腎主液」，指肝木展現在人臉的顏色（頭部為人體生長最高處的末端）、心火展現在人鼻的嗅聞厭惡、脾土展現在人口的飲食喜好、肺金展現在人表達出的音聲、腎水展現在人的水液排泄。

五臟發病時，會在色（木）、臭（火）、味（土）、聲（金）、液（水）等五個層面上有其相應的外在表現（三十四難）：

• 臉色的表現：肝青，心赤，脾黃，肺白，腎黑
• 厭惡的嗅味：肝臊、心焦、脾香、肺腥、腎腐
• 喜歡的口味：肝酸、心苦、脾甘、肺辛、腎鹹
• 發出的聲音：肝呼、心言、脾歌、肺哭、腎呻
• 排出的體液：肝泣、心汗、脾涎、肺涕、腎唾

若是消化機能（土）出了問題而腹泄，亦可根據腹泄的性質來推論病在何者（五十七難）：

• 飲食不化，色黃。胃泄者。（土之土）
• 腹脹滿，泄注（泄如水注），食即嘔吐逆。脾泄者。（土之水）
• 食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。大腸泄者。（土之金）
• 溲而便膿血，少腹痛。小腸泄者。（土之火）
• 裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛。大瘕泄者。（土之木）

如此，我們就能依據患者目前展現出來的臨床狀態，診斷患者的木火土金水哪裡出問題了。

望聞問切

六十一難：「經言望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧，何謂也？」所談的望聞問切，指的是：

「望而知之者，望見其五色，以知其病。聞而知之者，聞其五音，以別其病。問而知之者，問其所欲五味，以知其病所起所在也。切脈而知之者，診其寸口，視其虛實，以知其病，病在何藏府也。經言以外知之曰聖，以內知之曰神，此之謂也。」

醫者要根據四診判斷出木火土金水的狀態，而這五行所病有其身體的外在與內在表現。根據外在（如表現出來的顏色、嗅聞偏好、發出的聲音、喜歡吃什麼、體液排泄等）知道疾病所在稱為聖，根據身體內在表現（如脈診）診斷得出哪裡有病則稱為神。

外在表現之中，以色最為方便，是診外在表現時的首選，所以《素問・移精變氣論》道：「色脈者，上帝之所貴也，先師之所傳也」、「色以應日，脈以應月，常求其要，則其要也」（色為外為陽為日，脈為內為陰為月）、「治之要極，無失色脈，用之不惑，治之大則」，以及《靈樞・邪氣藏府病形》道：「先定其五色五脈之應，其病乃可別也」。

色診與脈診，一外一內，是古人客觀診察人體表現於外於內的重要診斷工具。在兩者之中，古醫者更著重於脈診，而寸口脈裡又更著重於尺脈，如《靈樞・邪氣藏府病形》：「故善調尺者，不待於寸；善調脈者，不待於色」。

註：六十一難前面的神聖工巧，指的是查對方臉的神色，聽對方的聖音，下功夫追查對方最近的飲食偏好、切對方寸口感覺脈的巧妙變化。後面接著談醫者的內、外診斷能力，能以內知之曰神、能以外知之曰聖。而後世常有人以此段文字，將脈診視為四診之末，而輕乎切脈，或許是對這段文字有很不一樣的見解。

病因

而五臟生病的原因，可能是本經自病，或是外在五邪所傷（四十九難）。

本經自病

• 恚怒氣逆，上而不下則傷肝（木）
• 憂愁思慮傷心（火）
• 飲食勞倦傷脾（土）
• 形寒飲冷傷肺（金）
• 久坐濕地，強力入水則傷腎（水）

五邪所傷

• 肝中風（木）
• 心傷暑（火）
• 脾傷飲食勞倦（土）
• 肺傷寒（金）
• 腎中濕（水）

五邪傳變理論

病有虛邪、實邪、賊邪、微邪、正邪，它們之間有什麼差別呢？（五十難）

五行相生相剋關係裡，從後來者為虛邪（後為我所生，如母病及子），從前來者為實邪（前為生我者，如子盜母氣），從所不勝來者為賊邪（受被剋者影響），從所勝來者為微邪（受剋制者影響），自病者為正邪。

例如，心病為火，中風受木氣影響而得病是虛邪（木生火），傷暑受火氣影響而得病是正邪，飲食勞倦受土氣影響而得病是實邪（火生土），傷寒受金氣影響而得病是微邪（火剋金），中濕受水氣影響而得是賊邪（水剋火）。

接下來，讓我們探討《難經》的脈診，以及預後的判斷方法。

難經心要（中）

難經心要（下）