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難經心要(上)

《難經》的條文,其所根本是以陰陽套五行,以及五行套五行分析而來。有了這樣的心法,我們在讀難經時就能輕鬆讀懂,而且可以明顯看出古籍傳抄至今可能缺漏或錯簡之處。

閱讀前需要先瞭解的關鍵:陰陽雌雄略記

2019年上了潘曉川老師的針靈初級、中級和藥精初級,瞭解到了經典中醫所持的觀點本於陰陽五行,還有與從古天文學演變而來之河圖洛書有著密不可分的聯繫。

《難經》的條文,其所根本是以陰陽套五行,以及五行套五行分析而來。有了這樣的心法,我們在讀《難經》時就能輕鬆讀懂,而且可以明顯看出古籍傳抄至今可能缺漏或錯簡之處。

《難經》編者託名扁鵲著作,可能是古代扁鵲學派醫者寫給學生的書,或是崇尚扁鵲醫術。

陰陽相應

陰陽又能推演出天人地(相應於陽、中、陰),三部九候如此,三焦、切脈亦是如此。

《黃帝內經・素問》裡的三部九候周身遍診法,三部為切頭、手、足,每部又分上、中、下三處找經脈動脈切診,天人地三部下又有各自的天人地三候,以此判斷人體的氣血何處太過與不及。目前臨床多由《難經》提出的獨取寸口脈法取代。

三焦分為上焦、中焦、下焦。解剖觀點下的五臟六腑所在,上焦有心、肺,中焦有脾、胃、肝、膽,下焦有腎、膀胱、小腸、大腸。

天人地

十八難:「三部者,寸關尺也」、「上部法天,主胸以上至頭之有疾也;中部法人,主膈以下至齊之有疾也;下部法地,主齊以下至足之有疾也」。

如果由周身遍診法轉換到獨取寸口法時,三部九候就投影對應至手部橈動脈的寸口脈診。周身三部的天人地,對應寸口的寸、關、尺;九候的天人地,再對應至寸口的浮、中、沉。寸主胸部以上至頭目關主橫膈以下至肚臍尺主肚臍以下至足

這個觀點認為脈有全體與局部波形相似的特性,所以人體周身血脈的氣血盛衰,可以依據周身遍診時經脈的相應動脈解剖位置所在,立體投影至雙手的橈動脈上。

浮中沉

十八難:「九候者,浮中沉也」、五難:「脈有輕重,何謂也?然:初持脈,如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,與血脈相得者,心部也。如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,與筋平者,肝部也。按之至骨,舉指來疾者,腎也。故曰輕重也」。

切脈輕重分為浮中沉,也與天人地相應。浮取:三菽皮毛相應、六菽重為血脈相應。中取:九菽重為肌肉相應。沉取:十二菽重為相應、按至骨相應。

這個觀點指出,無論在哪個位置切脈,手指下壓的力道與深度,也能查看相應的組織位置(如組織由外而內可分皮毛、血脈、肌肉、筋、骨五層)與五臟(肺、心、脾、肝、腎)其氣血盛衰。

五行相應

五臟六腑

五臟六腑各有五行之屬,如五臟為肝木、心火、脾土、肺金、腎水;六腑為膽木、小腸火、胃土、大腸金、膀胱水、三焦火。

註:在五臟六腑學說盛行以前,有五臟說、六臟說、五腑說、六腑說、七腑說等;而黃帝內經與難經編者,則採五臟六腑以合五行六氣學說(天有五行,地有六氣;天五行再二分為十天干,地六氣再二分為十二地支)。所以,《素問・五臟別論》:「腦髓骨脈膽女子胞,此六者地氣之所生也,皆藏於陰而象於地,故藏而不寫,名曰奇恆之府」,未將奇恆之腑列入,就是為了數字上的搭配。

三十一難:「三焦者,水穀之道路,氣之所終始也」、三十八難:「三焦也。有原氣之別焉,主持諸氣,有名而無形,其經屬手少陽。此外腑也」。

五臟是肝心脾肺腎,對應木火土金水,即木、金一組陰陽、火、水一組陰陽,土又和木、金、火、水成相對陰陽。如果想要讓陰臟的五,在數字上能搭配陽腑的六,就必須從五臟之對腑中,再分化出一個可與他腑相應的外腑,其作用能收納、主持諸腑的陽氣。

依據陰陽雌雄原理,假令外腑中代表陽的火一分為二,即雄火與雌火(稱君火與相火),則雄火左行、雌火右行。雄火在上為君,稱君火以明。雌火在下為相,出自於水之陽(水火陰陽相對,故雌火即雄水,位在右腎為腎陽),稱相火以位。

十二經脈

同理,十二經脈也如此陰陽與五行相對,分為手足三陰三陽:足厥陰(肝木)、手少陰(心君火)、足太陰(脾土)、手太陰(肺金)、足少陰(腎水)、手厥陰(心包相火)、足少陽(膽木)、手太陽(小腸君火)、足陽明(胃土)、手陽明(大腸金)、足太陽(膀胱水)、手少陽(三焦相火)。

註:經脈命名時的五臟六腑,講的是該經脈走過、經過或與相關臟腑有所聯絡或連屬,不代表如真正的大腸、小腸長在手上⋯⋯等,與解剖無關。

根據馬王堆漢墓出土的帛書《足臂十一脈灸經》、帛書《陰陽十一脈灸經》等資料,證明在黃帝內經採十二經脈以合手足三陰三陽以前,主流醫學只有十一脈(人為天地合氣,故天五加地六)。十一脈增為十二脈,所多者為今日的手厥陰心包經(《靈樞》稱之為手心主脈),即手臂內側之中線,與人體垂直中線的任督二脈子午周天相對。

註:中央研究院物理所王唯工教授的研究顯示,人體血壓諧波的低頻部分,包括直流與前四個諧波,剛好可以分別對應手少陰心經 (H0 直流)、足厥陰肝經 (H1)、足少陰腎經 (H2)、足太陰脾經 (H3)、足太陰肺經 (H4) 等五臟的經脈;而高頻部分,包括第五諧波到第十諧波,則分別對應足陽明胃經 (H5)、足少陽膽經 (H6)、足太陽膀胱經 (H7)、手陽明大腸經 (H8)、手少陽三焦經 (H9)、手太陽小腸經 (H10)。研究結果裡,人體的整數血壓諧波沒有對應到心包經(亦可說是心包經的諧波要從心經看,同《黃帝內經》認為手心主無脈動點,要從心經取的想法)。那麼究竟古人如何確認這十一條經脈的呢?以及「天地合氣,命之曰人」,故人等於天五加地六,所以人體有十一個諧波是必定的規律?或只是巧合?這些似乎也是未知之謎。

註:雖然《難經》一難宣稱十二經皆有動脈,但根據兩帛書《十一脈灸經》與《內經》、《明堂經》等早期文本顯示,手厥陰心包經尚未有脈診點的紀錄。脈診位置又稱經脈穴,如足太陰—商丘、太白;足陽明—衝陽;足厥陰—太衝;足少陰—太谿、然骨;足太陽—崑崙;手太陰—魚際;手陽明—陽谿;手少陰—神門等,皆位於手腕、腳踝處,是原穴、脈口切診觀念的起源。在《難經》以前,手厥陰心包經雖有納入經脈,但無寸口脈診點,候診手心主時則改診手少陰心經神門穴處脈動;之後的醫書如《針灸甲乙經》則列手厥陰脈動點於勞宮穴。

在這兩種帛書《十一脈灸經》中,手太陰脈皆屬歸於「心」,其經脈病候以心臟病候為主;而到了《靈樞・經脈》中,則改將手太陰脈歸屬於「肺」,病候則改列肺病為主。由此可知實質內臟的心、肺,與經脈之間原來並非一對一的絕對關係,或不同醫家看法不同;抑或者手太陰脈同時可以治療心、肺,因為心臟、肺臟在陰陽理論裡皆為天部之陰,應可與同為天部陰經的手太陰、手少陰、手厥陰經脈相應,以及與寸口脈左右雙寸同時相應。又也許在《黃帝內經》之前的古醫家學者,發現尺側經脈與心臟疾病有更高的反應關聯,因此改變了經脈連屬關係(但治療經驗上以手心主脈穴位為主,手少陰脈上治療穴位少)。

註:在兩種十一脈灸經中,手陽明大腸經都稱為「齒脈」,手少陽三焦經則稱為「耳脈」,手太陽小腸經為「肩脈」,命名上是以主治部位為名,尚未與經脈循行所過臟腑有關聯。

在黃帝內經編者的理論中,火一分離為二,心為君火神明所出而無形,不可受邪,故有形心主為相火,犯病時則代君(心)受過。《素問・靈蘭祕典》:「心為君主之官,神明出焉」、「膻中(膻中者,心主之宮城也)為臣使之官,喜樂出焉」。

《靈樞》中稱手厥陰脈為手心主。《靈樞・邪客》:「心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也,其藏堅固,邪弗能容也。容之則心傷,心傷則神去,神去則死矣。故諸邪之在於心者,皆在於心之包絡。包絡者,心主之脈也」。這可以想作是把心火其無形的功能,如統御人的靈魂、神識這部分,獨立抽出分配給手少陰心經;而有形的器官,如心臟、血脈這部分,則安排給手心主脈,以此解釋手心主脈可主治心臟、血脈類疾病,但沒有脈診點的狀況。

五俞穴

十二經脈的五俞穴,從四肢末端到關節間,為井(木)、滎(火)、俞(土)、經(金)、合(水)的相生關係(六十三難)。至於六十八難:「所出為井,所溜為滎,所注為俞,所行為經,所入為合」,井滎俞經合,指的是經脈內穴位處營氣的流量,而非方向。

前臂不同斷面解剖圖,作者:陆军军医大学第二附属医院,合理引用供評論解說
小腿不同斷面解剖圖,作者:陆军军医大学第二附属医院,合理引用供評論解說

好比水體,四肢最末端猶如地面泉水之水井,量最小,為「井」;井水流到地面後逐漸匯聚成地面逕流,為「滎」;許多地面逕流注入小溪流裡,為「俞」;小溪流又再匯聚,形成大河江流,為「經」;最後河流百川流入海裡,則稱為「合」。

四肢如再劃分為內陰外陽,則陰經為井(木)、滎(火)、俞(土)、經(金)、合(水)陽經為井(金)、滎(水)、俞(木)、原(相火)、經(火)、合(土),也是再依陰陽五行分關係:陽經為剛,能克制陰經的柔,所以表裡經的陽經井穴即為金,以克制陰經井穴的木,依此類推。(六十二難、六十四難)

網路來源,合理引用供評論

那麼為何陰經在四肢末端的井穴為木,中間近關節處的合穴為水呢?古人或許是從植物中,得到這個俞穴五行理論靈感。植物的莖中,有凸起的節,可以從此處長出芽或葉,若沒有長出來,則成為類似眼睛形狀的「節眼」,而穴位是神氣所遊行出入的地方,便稱為「節」。

如果五俞穴要套上五行,則枝條末端有曲直、生發的特性屬木,根部吸收水分與大地所藏的精華屬水,木水之間就依序安排相生關係的火土金。陰經在內裡,和五臟相應。陽經為外表,和六腑相應,再以前述剛柔並濟、陰陽相合的思想,定為金水木火土。

診斷

色嗅味聲液

既然凡萬事萬物都可以依其特性劃分為五行,人的外在行為反應與人體器官之間,也可如此相應。

舉例,四十難:「經言肝主,心主,脾主,肺主,腎主」,指肝木展現在人臉的顏色(頭部為人體生長最高處的末端)、心火展現在人鼻的嗅聞好惡、脾土展現在人口的飲食喜好、肺金展現在人表達出的音聲、腎水展現在人的水液排泄。

五臟發病時,會在色(木)、臭(火)、味(土)、聲(金)、液(水)等五個層面上有其相應的外在表現(三十四難):

  • 臉色的表現:肝,心,脾,肺,腎
  • 好惡的嗅味:肝、心、脾、肺、腎
  • 喜歡的味道:肝、心、脾、肺、腎
  • 發出的聲音:肝、心、脾、肺、腎
  • 排出的體液:肝、心、脾、肺、腎

若是消化機能(土)出了問題而腹泄,亦可根據腹泄的性質來推論病在何者(五十七難):

  • 飲食不化,色黃。胃泄者。(土之土)
  • 腹脹滿,泄注(泄如水注),食即嘔吐逆。脾泄者。(土之水)
  • 食已窘迫,大便色白,腸鳴切痛。大腸泄者。(土之金)
  • 溲而便膿血,少腹痛。小腸泄者。(土之火)
  • 裡急後重,數至圊而不能便,莖中痛。大瘕泄者。(土之木)

如此,我們就能依據患者目前展現出來的臨床狀態,診斷患者的木火土金水哪裡出問題了。

望聞問切

六十一難:「經言望而知之謂之神,聞而知之謂之聖,問而知之謂之工,切脈而知之謂之巧,何謂也?」所談的望聞問切,指的是:

「望而知之者,望見其五色,以知其病。聞而知之者,聞其五音,以別其病。問而知之者,問其所欲五味,以知其病所起所在也。切脈而知之者,診其寸口,視其虛實,以知其病,病在何藏府也。經言以外知之曰聖,以內知之曰神,此之謂也。」

醫者要根據四診判斷出木火土金水的狀態,而這五行所病有其身體的外在內在表現。根據外在(如表現出來的顏色、嗅聞偏好、發出的聲音、喜歡吃什麼、體液排泄等)知道疾病所在稱為,根據身體內在表現(如脈診)診斷得出哪裡有病則稱為

外在表現之中,以色最為方便,是診外在表現時的首選,所以《素問・移精變氣論》道:「色脈者,上帝之所貴也,先師之所傳也」、「色以應日,脈以應月,常求其要,則其要也」(色為外為陽為日,脈為內為陰為月)、「治之要極,無失色脈,用之不惑,治之大則」,以及《靈樞・邪氣藏府病形》道:「先定其五色五脈之應,其病乃可別也」。

色診與脈診,一外一內,是古人客觀診察人體表現於外於內的重要診斷工具。在兩者之中,古醫者更著重於脈診,而寸口脈裡又更著重於尺脈,如《靈樞・邪氣藏府病形》:「故善調尺者,不待於寸;善調脈者,不待於色」。

註:六十一難前面的神聖工巧,指的是查對方臉的神色,聽對方的聖音,下功夫追查對方最近的飲食偏好、切對方寸口感覺脈的巧妙變化。後面接著談醫者的內、外診斷能力,能以內知之曰神、能以外知之曰聖。而後世常有人以此段文字,將脈診視為四診之末,而輕乎切脈,或許是對這段文字有很不一樣的見解。

病因

而五臟生病的原因,可能是本經自病,或是外在五邪所傷(四十九難)。

本經自病

  • 恚怒氣逆上而不下則傷肝
  • 憂愁思慮傷心
  • 飲食勞倦傷脾
  • 形寒飲冷傷肺
  • 久坐濕地強力入水則傷腎

五邪所傷

  • 中風(木)
  • 傷暑(火)
  • 傷飲食勞倦(土)
  • 傷寒(金)
  • 中濕(水)

五邪傳變理論

病有虛邪、實邪、賊邪、微邪、正邪,它們之間有什麼差別呢?(五十難)

五行相生相剋關係裡,從後來者為虛邪(後為我所生,如母病及子),從前來者為實邪(前為生我者,如子盜母氣),從所不勝來者為賊邪(受被剋者影響),從所勝來者為微邪(受剋制者影響),自病者為正邪。

例如,心病為火,中風受木氣影響而得病是虛邪(木生火),傷暑受火氣影響而得病是正邪,飲食勞倦受土氣影響而得病是實邪(火生土),傷寒受金氣影響而得病是微邪(火剋金),中濕受水氣影響而得是賊邪(水剋火)。

接下來,讓我們探討《難經》的脈診,以及預後的判斷方法。

難經心要(中)

難經心要(下)

作者: zerngjia

曾政嘉——中山醫學大學牙醫系畢業,執業牙醫師。

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