難經心要（下）

難經心要（上）

難經心要（中）

積聚

所謂積聚，「積」是陰氣的累積，「聚」是陽氣的聚集。陰氣的特性沉而伏，陽氣的特性浮而動。所以，積者的病因是屬內的五臟所生，聚者的病因是屬外的六腑所成。

積者，既然是陰氣，它的開始與發作都是有固定之處，痛起來不會離開這個部位，上下、左右都有限制的範圍。聚者，由於是陽氣，它的開始與發作沒有根本所言，上下、左右跑來跑去，痛起來沒有固定的位置。我們根據這樣的性質來判別積、聚。（五十五難）

發作週期預測

五臟所生的「積」，有沒有各自的名稱呢？大概一年裡會在何月何日發作呢？

肝之積：肥氣。位置在左脇下，像覆蓋的杯子一樣，有上下的界線。久久不好的話，會令人咳嗽逆氣發作，連年痎瘧（瘧疾的統稱）不易停止。症狀會在季夏的戊己日見到。怎麼說呢？肺金生病，會往肝木傳，肝木接著應當傳給脾土。季夏天正好脾土作主為王，脾為王的時候就不會受邪氣干涉。於是肝木想要把病邪還給肺金，肺又不肯接受，所以就留結為積。因此我們可以推論肥氣會在季夏的戊己日發作。（註：這裡的左右皆是以男子雄行的木左升、金右降來探討；女子雌行應相反，為木右升，金左降）

心之積：伏梁。位置起於肚臍之上，像手臂一樣大，範圍往上到達心下。久久不好的話，會令人煩心成病。症狀會在秋天的庚辛日見到。怎麼說呢？腎水生病，會往心火傳，心火接著應當傳給肺金。秋天正好肺金作主為王，肺為王的時候就不會受邪氣干涉。於是心火想要把病邪還給腎水，腎又不肯接受，所以就留結為積。因此我們可以推論伏梁會在秋天庚辛日發作。

脾之積：痞氣。位置在胃脘，像覆蓋的盤子一樣大。久久不好的話，會令人四肢無力收舉不起來、黃疸發作、飲食營養都不會吸收增長肌肉。症狀會在冬天的壬癸日見到。怎麼說呢？肝木生病，會往脾土傳，脾土接著應當傳給腎水。冬天正好腎水作主為王，腎為王的時候就不會受邪氣干涉。於是脾土想要把病邪還給肝木，肝又不肯接受，所以就留結為積。因此我們可以推論痞氣會在冬天壬癸日發作。

肺之積：息賁。位置在右脇下，像覆蓋的杯子一樣大。久久不好的話，會令人灑淅寒熱（怕冷或發熱）、氣喘咳嗽、肺癰發作。症狀會在春天的甲乙日見到。怎麼說呢？心火生病，會往肺金傳，肺金接著應當傳給肝木。春天正好肝木作主為王，木為王的時候就不會受邪氣干涉。於是肺金想要把病邪還給心火，心又不肯接受，所以就留結為積。因此我們可以推論息賁會在春天甲乙日發作。

腎之積：賁豚。從小腹發起，往上的範圍到心下，像小豬突衝的狀態一樣，有時上有時下，沒有一定的時間長短。久久不好的話，會令人發喘逆氣、骨頭萎弱、氣少疲倦。症狀會在夏天的丙丁日見到。怎麼說呢？脾土生病，會往腎水傳，腎水接著應當傳給心火。夏天正好心火作主為王，心為王的時候就不會受邪氣干涉。於是腎水想要把病邪還給脾土，脾又不肯接受，所以就留結為積。因此我們可以推論息賁會在夏天丙丁日發作。（五十六難）

案例演練

脈證對應斷病

十六難問說：「脈有各種分析法，可以用三部九候投影寸關尺看天人地；可以寸尺分陰陽看關格覆溢相乘；還可以依據輕重看皮脈肉筋骨相應肺心脾肝腎；甚至能根據六部脈位個別分析十變而有六十首（註：可能古代有六十首歌訣方便記誦）；又說脈隨著時間有四季不同的變化，眾說紛紜。現在我們離遠古的聖人久遠，而大家各自說自己的方法是對的，到底要怎樣來辨別呢？」

要判斷患者的病，就看脈和患者於內、於外的客觀診察間是否能互相印證。

「好，患者有病，是要怎麼看？」

假如看到脈具有肝木的特性（可以分六部脈位於陽者為左關、浮中沉五層取十二菽重、或脈素有急緊的感覺等），應該對照

• 外證：喜好整潔（愛乾淨），臉色帶有青色，容易動怒（或呼氣，四十九難）
• 內證：肚臍左側有動氣（有搏動的感覺），往下牢壓有的會痛
• 肝病的話，症狀可能會有四肢脹滿、小便癃閉尿不出或淋漓不順、大便小便困難、抽筋等

有符合的話，就是肝病，沒有的話不是。

假如看到脈具有心火的特性（可以分六部脈位於陽者為左寸、浮中沉五層取六菽重、或脈素有大散的感覺等），應該對照

• 外證：臉色帶有赤色，口乾（或渴，十七難），容易發笑（或譫言妄語，四十九難）
• 內證：肚臍之上（指五十六難的「心下」範圍）有動氣，往下牢壓有的會痛
• 心病的話，症狀可能會有煩心、心痛、掌中熱而乾嘔（噦）等

有符合的話，就是心病，沒有的話不是。

假如看到脈具有脾土的特性（可以分六部脈位於陽者為右關、浮中沉五層取九菽重、或脈素有緩大的感覺等），應該對照

• 外證：臉色帶有黃色，容易嗌氣（吃飽後有氣上逆），容易有思慮，喜歡挑想要吃什麼
• 內證：應當肚臍有動氣，往下牢壓有的會痛
• 脾病的話，症狀可能會有肚子會脹滿，飲食不消化，身體困重，肢節疼痛，疲倦怠惰偏好躺著不動，四肢無力難收展等

有符合的話，就是脾病，沒有的話不是。

假如看到脈具有肺金的特性（可以分六部脈位於陽者為右寸、浮中沉五層取三菽重、或脈素有短澀的感覺等），應該對照

• 外證：臉色帶有白色，容易打噴嚏，容易悲愁不快樂，想要哭
• 內證：肚臍右側有動氣，往下牢壓有的會痛
• 肺病的話，症狀可能會有喘咳、灑淅寒熱（怕冷、發熱）等

有符合的話，就是肺病，沒有的話不是。

假如看到脈具有腎水的特性（可以分六部脈位於陽者為左尺、浮中沉五層取按至骨、或脈素有耎滑的感覺等），應該對照

• 外證：臉色帶有黑色，容易害怕（恐懼、不敢）、容易打哈欠（或呻吟，四十九難）
• 內證：肚臍之下有動氣，往下牢壓有的會痛
• 腎病的話，症狀可能會有逆氣、小腹急痛、大便溏泄有下墜重感、小腿發冷而冰涼

有符合的話，就是腎病，沒有的話不是。

查病因是本經自病或五邪所傷

四十九難又問：「假如有心病，要怎麼知道是中風邪造成的？」

風邪屬木，人受邪便表現在顏色上，所以風邪造成的心病，臉色應當發赤。肝木主色，而風邪自入為青色，入心為赤色，入脾為黃色，入肺為白色，入腎為黑色。病症會有身熱（火）、脇下滿痛（木）。脈的表現為浮大（火）而弦（木）。

「同樣是心病，要怎麼知道是傷暑邪造成的？」

暑邪屬火，人受邪便表現在嗅覺反應上，所以暑邪造成的心病，應當會討厭焦臭味。心火主嗅，而暑邪自入為焦臭，入脾為香臭，入肝為臊臭，入腎為腐臭，入肺為腥臭。病症會有身熱而煩（火），心痛（火）。脈的表現為浮大（火）而散（火）。

「同樣是心病，要怎麼知道是飲食勞倦造成的？」

飲食勞倦屬土，人受邪便表現在飲食偏好上，所以飲食勞倦造成的心病，應當會喜歡吃苦味的食物。脾土主味，而飲食勞倦之邪入肝為酸味，入心為苦味，入肺為辛味，入腎為鹹味，自入為甘味。病症會有身熱（火）而體重嗜臥（土）、四肢不收（土）。脈的表現為浮大（火）而緩（土）。

「心病，要怎麼知道是傷寒邪造成的？」

寒邪屬金，人受邪便反應在聲音表現上，所以寒邪造成的心病，應當會譫言妄語。肺金主聲，而寒邪入肝為呼氣聲（或易動怒，十六難），入心為言語（指譫言妄語，或容易發笑，十六難），入脾為歌聲，入腎為呻吟聲（或打哈欠，十六難），自入為哭聲。病症會有身熱（火）、灑灑惡寒（金）、嚴重的話則喘咳（金）。脈的表現為浮大（火）而澀（金）。

「心病，要怎麼知道是中濕邪造成的？」

濕邪屬水，人受邪便表現在體液分泌上，所以濕邪造成的心病，應當會喜汗出而不可止。腎水主液，而濕邪入肝為泣（流眼淚），入心為汗（流汗），入脾為涎（流稀濕的口水），入肺為涕（流鼻涕），自入為唾（吐黏的口水）。病症會有身熱（火）、小腹痛（水）、足脛寒而逆冷（水）。脈的表現為沉耎（水）而大（火）。

以上就是判斷五邪所犯的方法。

預後判斷與決死生

十七難說：「經言病或有死，或有不治之瘉，或連年月不已。其死生存亡，可切脈而知之耶？」接著《難經》編者舉例回答：

• 診病時假如患者閉目，不欲見人（不欲見人屬土，表現在閉目上）（飲食勞倦之邪入肝），把脈應該看到有木脈的特性強急而長，如果反得金脈特性浮短而澀的話（金剋木），死也。
• 如患者開目而渴，心下牢（渴、心下牢屬火，參見十六難、五十六難）（暑邪自入心），把脈應該看到有火脈的特性緊實而數，如果反得水脈特性沉耎而微的話（水剋火），死也。（這裡開目不知其所本，而火脈特性應浮大而散、水脈沉滑而耎，與難經他處不一致）
• 如患者吐血，又鼽（鼻塞）衄（流鼻血）（肺開竅於鼻）（風邪入肺），把脈應該看到有金脈的沉細，如果反得浮大而牢的火脈特性的話，死也（火剋金）。（這裡吐血不知其所本，而金脈特性應浮短而澀，火脈應為浮大而散，與難經他處不一致。風邪入肺以見金脈為佳）
• 如患者譫言妄語，身當有熱（寒邪屬金，表現在聲音上）（寒邪入心），把脈應該看到有火脈的洪大，如果反得手足厥逆四肢發冷、水脈沉細而微特性的話（水剋火），死也。（這裡應當傳抄錯誤，或後人刪改。水脈特性應沉滑而耎，與難經他處不一致）
• 如患者大腹而泄（腹泄屬土）（濕邪入脾），把脈應該看到有土脈的特性細微而澀，如果反得木脈特性緊大而滑的話（木剋土），死也。（這裡應當傳抄錯誤，或後人刪改。土脈特性應是中緩而大，木脈應沉牢而長或弦而急，與難經他處不一致。濕邪入脾以見土脈為佳）

這些脈病相逆的情況，在《靈樞・五禁》中稱為五逆。

治療指引

上工治未病

七十七難：「古醫經說上工治未病，中工治已病，那是什麼道理？」

所謂的治未病，舉例而言，看到肝木發病了，會知道肝如果繼續下去會將病往脾土傳（木剋土），所以預先充實患者的脾氣，讓脾不會受到肝來的邪氣侵犯，因此說治未病。

中工（醫術功夫中等）的話，看到肝木發病，不曉得病氣有傳變的事情，只一心治療肝病，所以說是治已病。

五行相生補瀉

六十九難：「醫經說，虛者補之；實者瀉之；不實不虛，以經取之。這在講什麼啊？」

虛者補其母（如木虛，則補水生木），實者瀉其子（如木實，則瀉火使木更費力生火），是利用五行相生觀念作子母補瀉來對治。而先後順序安排上，應當先補，後瀉。

至於不實不虛，以經取之，講的是經脈本身自生病，沒有受到其他臟腑經脈邪氣的影響，應當自取其經，所以說以經取之。

五行相剋補瀉

七十五難：「醫經說，東方實，西方虛，瀉南方，補北方，這又是什麼道理？」

金木水火土五行應當互相更迭制約才能達到平衡。東方屬木，西方屬金。木氣（發散）要往實的方向發展，就用金氣（收斂）去平衡；火氣（炎上）要往實的方向發展，就用水氣（潤下）去平衡；土氣（居中）要往實的方向發展，就用木氣去平衡；金氣要往實的方向發展，就用火氣去平衡；水氣要往實的方向發展，就用土氣去平衡。

東方實是肝氣實，西方虛是肺氣虛。所以瀉南方的心火，補北方的腎水。火是木之子（木生火），水是木之母（水生木），水能勝火。

子能令母實（水剋火，火虛則剋金力量減弱，故水實亦可令金實，所以補水），母能令子虛（木虛令火虛，木不生火，火虛則剋金力量減弱，所以瀉火）（按：這裡照邏輯應該是討論子能令母虛，火虛令木虛，以解釋瀉火的緣故）。所以瀉火、補水這樣的安排，是想要恢復金氣原本能剋木氣的能力。

子母補瀉作迎隨補瀉

七十九難：「《靈樞》說『迎而奪之，安得無虛？隨而濟之，安得無實？』還有『言實與虛，若有、若無；為虛與實，若得、若失』是什麼意思呢？」

《靈樞・九鍼十二原、小鍼解》裡講的迎而奪之、隨而濟之，是講針刺得氣反應時的補瀉手法怎麼應用。

如果得氣在操作（調控氣穴之氣機）途中就先行發生了（稱為來者，順也），屬於氣盛，要做瀉法奪之，這樣就會讓它變虛；若操作許久才有勉強得氣的狀況（稱為往者，逆也），屬於氣虛，要做補法濟之，這樣就會讓它變實。經脈實者有氣，經脈虛者無氣；所以虛者的操作目標要讓它有所得，實者的操作目標是要讓它有所失。

《難經》依據五行生剋子母補瀉理論發展了不同的解釋，如果要對經脈之氣迎而奪之，可以利用五俞穴瀉其子；如果要對經脈之氣隨而濟之，可以透過五俞穴補其母。

假如今天是心脈病，心屬火，陰經的五俞穴井、滎、俞、經、合穴為木、火、土、金、水，土為火之子，瀉心包經（心包代火受過）俞穴（大陵穴），是迎而奪之；補心包經井穴（中衝穴），是隨而濟之。而實虛，則代表脈象的牢或耎（軟），氣來實牢是「得」，氣來耎虛是「失」，所以說若得、若失。

針刺手法

俞穴主治

六十八難說五臟、六腑的井滎俞經合穴都有以下的主治特性：

• 井穴（木）：心下脹滿（心下滿）
• 滎穴（火）：身體發熱（身熱）
• 俞穴（土）：身體困重、關節痛（體重節痛）
• 經穴（金）：喘、咳嗽、怕冷、發熱（喘咳寒熱）
• 合穴（水）：逆氣和下泄（逆氣而泄）

營衛深淺

七十一難說：經言刺榮無傷衛，刺衛無傷榮。要怎麼做到？

針人陽表的衛氣，臥針而刺；針人陰裡的營氣，先用左手攝按所要針的五俞穴位置，表面衛氣散去後再進針。

針芒方向迎隨補瀉

七十二難：「經言能知迎隨之氣，可令調之；調氣之方，必在陰陽，何謂也？」，然：「所謂迎隨者，知榮衛之流行，經脈之往來也。隨其逆順而取之，故曰迎隨。調氣之方，必在陰陽者，知其內外表裏，隨其陰陽而調之，故曰調氣之方，必在陰陽」。

在黃帝內經、難經確立經脈循行方向以前，如馬王堆出土的兩種帛書《十一脈灸經》，尚未有《靈樞・脈度》如環無端、周流不休的概念，皆是以四肢末端有脈動處為起點，止於四肢近心端（向心性），且尚未與內臟有所聯繫。

而黃帝內經與難經思想，則依據天體運行的陰陽雌雄模型，建立了經脈循行系統，即「經脈連環」思想：手三陰經由胸走手，手三陽經由手走頭，足三陽經由頭走足，足三陰經由足走腹胸。

如果我們以為左右循行方向相同來看，舉手經為例，若陰經皆由胸走手、陽經皆手走頭，則胸部手陰經之氣終將掏空，頭部手陽經之氣終將爆滿；足經亦同，頭部足陽經空虛，胸部足陰經脹滿，流注必然無法完成循環。故左右循行必須相反，手經、足經才能滿足周流循環。

黃帝內經所述者為陽性的左側雄行（古以天左行之雄為主），而右側應相對類推；至於陰性要再反過來，為右側雌行，古人僅指單獨抽出陽者作為循行模型討論，其餘類推。《席弘賦》、《梓岐風谷飛經走氣撮要金針賦》、《子午流注說難》、潘曉川經典中醫自洽體系「針靈」裡的午前、午後針芒方向迎隨補瀉皆依此理。

午前、午後針芒選用方向不同，目的應是為了陰陽相應，讓天之陽氣影響人相應衛氣的幅度達到最大效果。

內、難經建立起經脈連環體系，反映著古代醫學的經脈由血脈轉為氣脈，以及命門三焦氣化學說成立的發展過程。

根據祝華英《黃帝內經十二經揭密與應用》所發表的胎息內觀經驗來看，手三陰經與手三陽經的雙向迴旋運動不過肘，足三陰經與足三陽經的雙向迴旋運動不過膝，而左右兩方的氣運行方向相反，即左方，上肢內側的手三陰經若是由胸口往四肢末端流動，外側的手三陽經是則由四肢末端流回頭部，下肢外側足三陽從頭走足，內側足三陰從腹部走足；右方相反，依此類推，確立所謂陰陽左右相反的「雙向正負運行規道」。

正常人每行一個呼吸之時，其左側約正運行二次負運行二次，右側亦正運行二次負運行二次。所以十二經脈的內在機能始終都是正、負無休止的升、降、進、退運行。甚至，人體中線的任督二脈，也都是兩條相合併而為一的。

衛氣的節律類似於太陽，所以衛氣在人身體上運行時，大概也可以分為陽氣逐漸上升的上午，和陽氣逐漸下降的下午。

若根據黃帝內經經脈連環循行方向理論，如果想要對衛氣的影響發揮到最大，那麼理想上對於男子而言，就要在人清醒時期陽氣逐漸上升的前半段，循著左手陽經升、右手陽經降、右手陰經升、左手陰經降、右腳陽經升、左腳陽經降、左腳陰經升、右腳陽經降的陽升運行方向，去影響經脈；而人清醒時期陽氣逐漸下降的後半段，則反過來看。

太陽只要出來，影子都會落下，中午前後改變的只有投影方向。理想上的升陽降陽循行方向模型，改變的是對衛氣提升或降低的影響。例如男子睡前扎陽升方向模型，或許讓人會更加清醒一些；剛起床扎陽降方向模型，也許讓人再昏沉一些。

有個常見疑問是，如果扎針後不久就剛好是陽升轉陽降時，是不是要再反過來？從營氣主脈內氣之升降，衛氣掌外氣之出入，以及祝華英道長內觀的心得來看，下針位置局部之氣流動方向，應是相續不斷變化。

所以，理論上在患者身上所有下的針，只要是遵循同一個方向模型，不要混用都可接受，一樣是影響衛氣；但可能有上述清醒與昏沉的影響，長久反向操作可能對體質虛弱、較無法自我調節的患者不好。

補瀉手法與得氣

《難經》編者認為，補瀉的手法，不一定要根據呼吸來出針、入針。而呼吸補瀉與腹內壓、橫膈、筋膜、內臟相關，詳細可以參考現代物理治療領域相關研究，推薦參閱李曜舟（阿舟）物理治療師著作《呼吸：啟動筋膜自癒的開關》。

很知道怎麼用針的人，很信任左手（押手）的使用與感覺；不知道怎麼用針的人，都只用右手（刺手）感覺。

要針刺的時候，先用左手壓按所要針的五俞穴位置，尤其是滎、輸（原）、經、合穴在關節周邊接近動靜脈，可以用手指彈而使該穴位的氣激發活化、用指甲稍微用力下切固定穴位。

而氣來的時候，左手會感覺到類似動脈的跳動，針順著刺入。等針下有得氣的感覺後，即完成進針可以接著行針，行針操作時以穩定針往內推入為補，動搖針往外提出為瀉。

男子為陽，氣常在外；女子為陰，氣常在內。《靈樞・終始》說：「男內女外，堅拒勿出，謹守勿內，是謂得氣」（互文修辭，即：男內堅拒勿出、女外謹守勿內，是謂得氣），男子的得氣反應是組織希望針留在裡面，女子則希望針擋在外面。

當針刺入以後，在男子身上若指下感覺到針被組織固持在該處不想被拔出來（進針操作時先深而淺，確認提之不出），或是在女子身上感覺到針被擋住進不去只能守在外面（進針操作時先淺而深，確認插之不入），那就是得氣了。

確認得氣之後，在守住得氣的前提下行針作補瀉操作（調控氣機），是上守神與古典針灸補瀉手法的關鍵。

如果沒辦法感受到得氣，即沒有「男內女外」現象，如針男子時手下都沒有感覺到想把針留住（微提就出），或是針女子時都感覺不到想把針擋在外面（微推就入），大概針刺部位的經氣已經耗竭了。

不得氣，可以嘗試在針刺部位給與「男外女內」手法：針男子時押手輕，刺入陽表往陰裡操作候氣；針女子時押手重，刺入陰裡往陽表操作候氣。

如果再怎樣針刺都沒辦法得氣，穩死沒辦法治了。（七十八難）

五行相應取穴

《靈樞・終始》談到：「春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨。刺此病者，各以其時為齊。故刺肥人者，以秋冬之齊，刺瘦人者，以春夏之齊」，即春天氣場在外到毛，夏天退到皮膚，秋天縮到分肉之間，冬天退到筋骨裡，應再依據春夏秋冬調整針刺深度。

七十四難問，「經言春刺井、夏刺滎、季夏刺俞、秋刺經、冬刺合，是什麼原因？」

《難經》編者以五行相應觀點來解，認為五俞穴五行與季節的五行相應，故可依此決定要針刺的五俞穴。

而五臟生病時，也各自會有類似季節五行的外在表現。假如肝病，肝屬木，臉色帶有青色是木中木，討厭臊臭氣味是木中火，喜歡吃酸的味道是木中土，經常大呼小叫是木中金，經常眼睛流淚是木中水。

下針的精妙之處，就是觀察這些細微的表現，明察秋毫，決定要取的五俞穴呀。（七十四難）

結語

《難經》其理論思想，全部建立在陰陽五行學說上。五行相應五方，繞成一個圓，互相生滅、牽制；十二經脈相應十二辰，也依循陰陽表裡繞成一個圓，如環無端周流不已。

在經脈與針刺理論的發展，《難經》有不可磨滅的貢獻，甚至許多技術環節與思考方式，至今仍大大影響著後世。

參考資料與致謝

• 潘曉川經典中醫自洽體系
• 南京中醫學院，《難經校釋》
• 黃龍祥，《中國針灸學術史大綱》、《經脈理論還原與重構大綱》
• 張縉，《針灸大成校釋》
• 郭育誠，《上池之水—漢醫的祕密》
• 林伯欣，《先秦醫學的生理病理觀— 以馬王堆及張家山醫學簡帛為例》
• 祝華英，《黃帝內經十二經脈揭秘與應用》