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談醫療本質與牙科整合醫療

醫療,是患者因身體有所不適(自覺、有病識)而求診,醫者以其醫術協助患者自瘉,消除不適的根源,回復健康的生活。

從事醫療業(一般牙科 GP)以來已有五六年,總覺得醫者在治療時一定要搞清楚弄明白,自己到底在做什麼才行。

如果下手時不清楚求診者問題來源所在、沒有診斷,那要怎麼決定處置?所做的處置是真的治療嗎?還是只是協助遮掩了表象,而底下的真正問題還在?如果處置不是針對疾患本源,那麼這樣的處置還算是醫療嗎?如果患者不能因為醫療處置而對自己的生活方式而有改善、反省、自覺,那麼問題是不是會重新再來呢?

個人認為,所謂醫療,是患者因為身體有所不適(意識到疾患,即自覺、有病識)而求診,醫者以其醫術協助患者療瘉、引發其自瘉力,並消除引起不適的根源,回復健康的生活。

在古代,戰國時期楚國人著作《鶡冠子·世賢》就曾探討過醫療本質的三個層級,以創作的扁鵲故事為例:

煖曰:「王獨不聞魏文王之問扁鵲耶?曰:『子昆弟三人,其孰最善為醫?』扁鵲曰:『長兄最善,中兄次之,扁鵲最為下。』魏文侯曰:『可得聞耶?』扁鵲曰:『長兄於病視神,未有形而除之,故名不出於家。中兄治病,其在毫毛,故名不出於閭。若扁鵲者,鑱血脈,投毒藥,副肌膚間,而名出聞於諸侯。」魏文侯曰:「善。」使管子行醫術以扁鵲之道。

故事裡扁鵲家三兄弟都從醫。大哥看到疾病還沒成形時,就超前佈署,人還沒生病,病就先醫治好了,可患者也不見得知道將來會有這樣的疾病。二哥治病,看到疾病的初期徵候,病邪尚淺未深,患者大略感受到似乎有疾病就要發生,但身體不痛不癢的,這治療好感覺也沒什麼。至於扁鵲治病,患者都已經身患重病了,又病又痛,於是扁鵲用針刺血脈、給予偏性極大對身體有毒的藥物、劈開肌膚腠理做手術,耗費好大一翻功夫才將患者治好,患者感謝得不得了啊!而他口碑載道,醫術聲名遠播。

漢代編寫的黃帝內經《靈樞》(或稱《針經》),其〈官能〉篇提到「上工之取氣,乃救其萌芽;下工守其已成,因敗其形」,〈逆順〉篇則提及「上工,刺其未生者也;其次,刺其未盛者也;其次,刺其已衰者也。下工,刺其方襲者也;與其形之盛者也;與其病之與脈相逆者也」、「上工治未病,不治已病,此之謂也」,都同樣重視洞見疾病本源,預先治療的概念。

古代醫家認為,能在疾病還沒形成前就先治好的,那是最上等的醫療,現代稱為預防醫療;如果疾病初起就發現徵候治療好的,那是中等的醫療,對應現代則為定期健檢、早期治療;如果已經重病,花費了大把時間、金錢、精力才診治好的,是下等的醫療。而上等醫療與中等醫療,皆處於廣義上治未病(有徵候,但無症狀或症狀輕微而以為正常)的範疇;下等醫療稱為治已病。

至於醫師處置而造成的患者傷害,則稱為醫源性傷害 (Iatrogenic harm),這有時是治療本身無法避免或難以避免的,例如手術開刀必有傷口、正顎手術必須切斷顎骨、拔阻生智齒可能壓迫到下齒槽神經……之類,但都必須控制在患者可以承受與接受的範圍之內。

漢代醫書《難經》第十二難則提到:「陽絕補陰,陰絕補陽,是謂實實虛虛,損不足益有餘,如此死者,醫殺之耳」,說的是醫者如果治療後反而讓情況更糟了,損害了身體不足之處、或是增強了身體過盛之處,結果病人因此而死,那可以說此人是醫者殺的呀!好在一般牙科診療現場中,罕見患者因治療而死的情況,算是相對保守、安全的醫療從業環境。

一般牙科

以一般牙科為例,常見疾患不外乎齲齒、牙髓炎、牙髓壞死、牙齦炎、牙周炎、黏膜潰瘍、顳顎關節痛、齒列不正、缺牙、乳牙在搖、打鼾磨牙、噴砂美白、化學美白⋯⋯等。

牙齒酸或痛

齲齒、齲齒導致牙髓炎或者牙髓壞死,若撇除意外或先天牙齒結構異常,說到底是問題的表象,而問題的本源幾乎是過往口腔衛生清潔習慣不良、飲食偏甜(含飲料、水果)、齒列不正而難以清潔……等。如果牙醫師只是補牙齒、抽神經、做假牙牙套或陶瓷嵌體,而忘了固定補綴的禁忌症(Contraindication) ,其中一項是高度齲齒風險 (High caries risk);若在診療期間沒有任何醫療人員提點或協助患者有效改善口腔衛生,那這樣做算是對患者最有幫助的治療嗎?

口腔衛生教育、刷牙習慣改善、飲食習慣調整等,是一般牙醫 (General Practice, GP) 治療中最根本的一環。若醫師因為醫療專業而分工只診療特定項目,如口腔顎面外科專科、矯正專科、口腔病理專科……等,或是一般牙醫師想要控制好看診時間以治療更多患者,那麼口腔衛生人員(口衛師與口衛士)職位的設立就非常重要,這也是如美國、日本相當重視口腔衛生人員與牙醫師分工的緣故。

牙周病

牙周炎亦是如此,問題的本質可能和口腔衛生習慣、抽菸習慣、系統性疾病如糖尿病、基因型表現、體質⋯⋯相關。如果牙醫師只是做 SRT (Scaling and Root Planing) 洗牙和牙結石刮除術,甚至進一步做了牙周手術,頂多也只是控制病情而已,至於要能做到骨再生、牙齦纖維回復是很困難的挑戰。

如果不改善清潔、停止抽菸、調整體質,那麼牙周病的病情似乎也只能將就維持了,再來便每況愈下。對於牙周病患者,戒菸門診、中醫體質調整等,都是很適合引介整合的,也符合全人醫療的核心精神。

口腔潰瘍、嘴破

一般性的口腔黏膜潰瘍和咬傷 (Traumatic ulcer)、免疫系統狀態常相關 (Aphthous ulcer)。

容易咬傷,離不開舌頭靈活度、齒列咬合、飲食與咀嚼習慣等問題。如果不會診察舌頭、不能回復舌肌力於口腔機能的重要性、看不出牙齒排列的問題,要怎樣找出問題本源?

免疫又和睡眠、心理狀態、體質⋯⋯關聯,如果患者反覆潰瘍又無咬傷,不提示方法讓患者有機會調整作息、解除壓力、調整體質、改善免疫功能,而單單只是擦擦口內膏的話又怎麼能長遠治癒潰瘍,往後不再復發?

顳顎關節痛

顳顎關節痛就更複雜了。目前普遍認為顳顎關節痛和精神壓力正相關,以及和身體神經系統對疼痛敏化相關,也常見於女性、關節過動症 (Joint Hypermobility Syndrome, JHS) 族群。過去牙醫學界認為顳顎關節症和咬合相關,因此教學與治療上強調理想咬合,但研究長期觀察下來,發現咬合調整有時可改善,但有時卻變得更嚴重;現今(撰文時為2020年)統合分析則認為,顳顎關節症改善和咬合調整從統計來看沒有絕對關係。

在物理治療體系裡,又認為顳顎關節的活動度與狀態,與舌骨肌群、蝶骨、髖關節、肌筋膜鏈、姿勢體態、運動機能……等相關,甚至能根據應用肌動力學 (Applied Kinesiology, AK) 檢測找出受影響的關聯肌群,並予以物理治療或復健指導。

如果牙醫師只會看咬合、觸壓咬合肌群,似乎又不夠全面,只看到人體的局部而已;一旦患者的顳顎關節症不單純肇因於咬合肌群、牙齒對咬關係,那麼只診療局部不大可能完全治癒患者,必須再轉診給有顳顎關節症診療經驗的物理治療師或中醫師,做後續復健與治療。

例如牙科現在火熱的顱顎障礙乾針治療(比如針刺閉口肌群,翼內肌、翼外肌、咬肌等),就是找出受影響的肌肉以針刺刺激,使其恢復本來狀態。然而,症狀所在的肌肉,例如找到壓痛的翼內肌,那就是平衡整體身體狀態或還原身體結構的針刺治療點嗎?

若持續局部治療無效的話,大概只有整體治療才有機會改善,必須轉介給有相關能力的中醫師(針灸或結構調整)、物理治療師。一旦醫療專科化的視野過於聚焦,又不嘗試看遠一些跨領域整合的話,患者也無緣接受到真正有利於他的治療。

齒列不正或缺牙

齒列不正或缺牙,則容易有難以清潔、咬合效率低下、咬合平面歪斜,甚至連鎖反應往下致使頸椎歪斜、脊椎側彎、骨盆不正、髖關節功能失調、腳掌壓力分布失衡等。骨盆歪斜與脊椎不正長久下來,勢必導致內臟受力不均而有不同程度的壓迫,故改變血流灌注而可能引發內科疾患,還有頸椎錯位亦可能壓迫導致手麻等問題。

齒列不正和缺牙,目前最佳的治療方式就是矯正和植牙。這兩項屬於較高價的牙科自費項目,而平衡口腔咬合對於整體健康的幫助,則是顯而易見的。一般牙科醫師若見到這類患者,只要患者經濟上許可,能轉診給專科醫師進一步治療(如轉診給贋復專科做全口重建、活動假牙或全口假牙,或合併口腔外科或牙周專科做手術與植牙),將有益患者的整體健康。

全口重建牙科治療之時,如願意接受亦可搭配物理治療重建肌肉使用習慣,或是中醫治療平衡全身氣血狀態,改善程度應當能更上層樓。

乳牙與混合齒列時期

說到缺牙、乳牙在搖,就一定要提到兒童的混合齒列時期,這是口腔發育重要的發展階段,也是早期矯正介入引導骨骼肌肉功能發育的重要時期(預防醫療、早期治療、治未病)。

今日的一般牙科現場裡,除了齲齒外,常見兒童舌肌力低下(或見舌繫帶沾黏)、口齒發音含糊不清、口呼吸、無法含水、有水就想吐、下排前牙往內傾斜且空間不足、慣性噘嘴、嘴角下降、頦肌用力、頭頸習慣前凸、肩頸緊繃、無法輕鬆點頭收下巴維持頭部中正⋯⋯等初期徵候。

如果一般牙科醫師只是塗塗氟、治療齲齒或牙痛、套上SSC (Stainless Steel Crown) 不銹鋼牙套,但看不出咀嚼習慣、舌肌力、表情肌群異常、口呼吸、全身肌筋膜張力異常、聽不出發音異常……等問題,而無法早期提點予以改善或引介適當的口腔教育、舌肌力訓練、早期矯正治療(如有需要則必須擴張牙弓)或物理治療復建或鍛鍊,那麼將來這些孩童必定容易齲齒(口呼吸攜氧量較低身體易帶負電,使牙菌斑更容易堆積)、容易鼻塞過敏、打鼾、有睡眠呼吸中止症、腸道菌叢改變而有過敏體質、胃食道逆流等狀況,有如骨牌效應、兵敗如山倒,一發不可收拾。到時候要診治,難度又更高了(治已病)。

牙醫跨領域整合

好在牙醫界有氧樂多牙醫診所的趙哲暘醫師(著有《打鼾孩子健康拉警報》、《矯正可以不拔牙》、《一根吸管有氧治百病》、《牙齒有毛病,身體一定出問題》⋯⋯等書)、亮顏美學牙醫診所及彤顏健康管理顧問的曾婉青醫師(積極推動臺灣牙醫界對於口育、食育、身育的整合,追隨日本的矯正與顎口機能整合、法國國際兒牙矯正協會 International Pediatric Orthodontic Society 對於應用肌功能科學學術領域 Academy of Applied Myofunctional Sciences 的重視與發展,並且積極參加大會),以及物理治療界有愛心婦幼健康聯盟的唐詠雯博士、顳顎治療專家劉育銓物理治療師……等人,努力跨領域整合並舉辦給牙醫師相關課程,甚至也舉辦適合民眾參與的講座(如彤顏健康講座氧樂多診所的舌功能與呼吸訓練改善打鼾訓練活動),將牙醫治療與口腔教育,結合筋膜與肌功能科學、物理治療與動作訓練、或甚至是呼吸道、打鼾、磨牙、睡眠呼吸中止症與腦科學研究⋯⋯等領域的最新進展統理起來,像燈塔般共同指引了後進牙醫師們一條跨領域整合醫療的明確方向,同時也是走入牙科全人醫療之道的優秀典範。

在我接觸這幾位牙醫師與物理治療師後,不禁反思牙醫師養成教育,似乎相當缺乏這類早期介入的預防醫療,以及肌筋膜、舌肌力、呼吸道與 OSA (Obstructive Sleep Apnea) 阻塞性睡眠呼吸暫停的相關知識與跨領域診療能力,並回頭審視拔牙矯正治療中若沒有協助患者改善肌功能是否能長久維持並真正幫助患者;而以上這些,就有賴有志於全人醫療與預防醫學的牙醫師,自行搜索與學習相關課程了。

本人誠心推薦彤顏健康管理,以及趙哲暘醫師舉辦的相關課程(本人皆自費參與,沒收任何代廣告費,也沒有利益關係,但是課程上受益良多)。故在此紀錄一翻,給有緣讀到本文的有心牙醫師參考參考。

看牙心理學

另外,害怕看牙(常見於兒童)也與心理狀態有關,常見是對於未知的治療感到害怕、失去嘗試的勇氣或誤認自己不可能做到(自尊與自我價值感低),或是對於過去的診療經驗有負面感受……等。

這類患者的治療必須從建立基礎的信任關係開始、接著指明牙科治療必須遵從醫師指示(制定合約),看牙齒其實很簡單所以他一定能做得到,而且醫師會盡可能幫助患者降低不適感受、治療過程則透過由遠至近技巧去敏化並培養看診的信心,以較舒適的診療體驗重塑正面感受(如信任、受支持、輕鬆、簡單、有能力……),或許有機會改善。

其實,任何類型的治療都無法避開心理層面的問題,而心理治療裡的薩提爾(推薦《薩提爾的對話練習》、《溫柔是我,剛強也是我:來自薩提爾的生命啟發》)、阿德勒(推薦《阿德勒心理學講義》、《阿德勒談人性:瞭解他人就能認識自己》、《被討厭的勇氣》)與榮格(推薦《情緒陰影:「心靈整合之父」榮格,帶你認識內在原型,享受情緒自由》、《榮格心理學不插電講堂:我的大象生活》)學派,這三位心理學大師都是牙醫師進入心理學的很好起點。

基礎心理學入門著作中,本人相當推薦林肇賢臨床心理師著作的《今天學心理學了沒?》,以及陳志恆諮商心理師作品《受傷的孩子和壞掉的大人》。

如果牙醫師在診療的過程中,無法協助患者重拾勇氣,或者因為牙醫教科書中過時的行為管理技巧 (Behavior management),反而讓患者對牙科治療更為恐懼、有陰影、想要逃避,那麼牙醫師的處置算是治療嗎?還是醫源性傷害?

我在看小孩時也曾遇到處理不來的,例如家長強迫帶來看診,孩童連嘗試都不願意,試圖診療時其負面行為與家長的言行反復激盪,反而又更加強化他不想看診的心理狀態,從頭動到尾,死命閉口咬起來根本無從下手。我們或許與這類患者無緣,而一般牙醫也只能轉介給兒童牙科專科醫師處置,或是請到大醫院做全麻或舒眠牙科治療。

此時心理層面當然無法顧及,口腔健康與心理健康必須權衡取捨,以能減低疼痛、改善到能有最低飲食需求為基本生理要求,而會走到這步大概只能算是患者的因緣了吧。

牙科美容

最後來稍微討論一下牙科美白、陶瓷貼片與微笑設計。例如牙齒染色確實有色素沉澱需要物理性移除,是有實質上的改變。

至於牙齒色彩偏黃,但本身結構正常,這樣算是牙齒有疾病嗎?牙齒要白皙透亮、微笑要齒若編貝呈現與嘴唇一致的弧形,這樣的社會價值觀,算是健康的流行文化,或者是社會流行的弊病,還是廠商販賣商品時暗中灌輸給觀眾的洗腦說詞與畫面?曾經看過或留意過人類學趣聞或相關文章、報導的人,或許會知道不少部落或某些人類文明的某個階段,都曾流行過把牙齒塗黑、鑲金牙、刻意拔掉牙齒、門牙之間要有縫才好看……等的文化。對沒有病理變化的牙齒做化學藥劑漂白,或修磨牙齒後貼上陶瓷貼片改變外形算是治療嗎?還是患者可以接受的醫源性傷害呢?

如果是文化引領了對於牙齒形狀與顏色的喜好,那麼齒色或微笑時齒列弧度不符合主流美的觀點,算是牙醫師真正應該治療的範疇嗎?抑或是一種醫療上的服務?當然,患者會因為外界社會價值觀投予的期待,而對於自己的牙齒外觀、容貌或體態缺乏自信,醫者給予這類醫療處置,或許是某種程度上的治療吧(馬斯洛需求理論中的生理需求)!或是歸因於愛與歸屬感的需求(社會需求),抑或是滿足其受尊重的需求?想自我實現的需求?而其中後三者不屬於生理需求。

如果這不是牙科疾病也不是生理需求,那麼這類處置屬於心理治療嗎?如果是心理治療,那麼這項處置的根本原因能被解決嗎?或者說受困或壓抑的情緒因而被釋放了嗎?自尊與自我價值感因此建立或強化了嗎?牙醫師有信心將其治癒而不再復發嗎?如果流行文化或外在社會環境改變,患者會希望再次跟著改變嗎?

這裡再次回到本文開頭所述,和大家分享個人認為所謂醫療的目的,是「患者因為身體有所不適(意識到問題、疾患,即自覺、有病識)而求診,醫者以其醫術協助患者療瘉、引發其自瘉力,並消除引起不適的根源,回復健康的生活」。

人能接受自己的不完美,而且有勇氣、有自尊活出自己的價值與光彩,那是最好的!這世上沒有所謂完美的人,能接受光與影俱在,才是完整的人。

人終究要成長,走向獨立自主的個體化道路,所以人生的功課需要自己勤勉精進。如同孩童試圖學走路而跌倒時,我們應當祝福他、鼓勵他,而若他有需要則協助他一起克服這個關卡。可是學走路的課題還在他身上,我們不應該過度出手把課題移開,塑造出不需要站立也能生存的環境,奪去他學習的機會,或甚至引領他繞遠路、花費更多時間精力才學到人生必經的一課。畢竟,他總有一天會遇到需要站著走路的時機。

所以,個人認為,如果患者本來沒有牙齒問題,而想要改變牙齒顏色與型態,一定必須讓患者知道牙齒本身健康沒有疾病,這樣患者才有機會意識到這可能是社會文化對美觀的理想要求,而人不一定要迎合他人的想法,或外界環境投射的價值觀而活。當然,如果這樣的改變不是為了外界,而是自我實現、打造成為自己理想的樣子,那也很好(此時求診者無病,故醫師若處置則屬醫療性質的服務)。如果患者很在意或是很希望改變,或許可以給予處置。但要記住,假如是缺乏安全感的人,總是有種「沒有最好,只有更好」的傾向。你覺得美,不見得是他想要的美。

假設醫者技術與能力還沒把握滿足患者期待中的「更好」,使其擁有足以向他人公開展示牙齒的自信(例如患者本來已經很美或很帥,牙齒如果更美當然能錦上添花變得更有自尊),那麼應該避免給予處置;如果願意處置,則必須承擔處置後產生的相關風險。若無法解決患者的自卑感或無法適應社會外界壓力,又或者無法滿足患者的高期待,則應適時轉介心理諮商或精神科醫師協助診療。

結語

以上算是個人這幾年下來對於一般牙科醫療在跨領域整合,含全人醫療與預防醫療上的心得與建議,供有緣人閱讀參考,希望本文對您有所助益。

作者: zerngjia

曾政嘉——中山醫學大學牙醫系畢業,執業牙醫師。

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