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漢醫 針灸

難經心要(中)

淺談難經脈診原理、脈素分析、色脈相參的觀點。

難經心要(上)

脈診

周身遍診法的診斷是依據十二經脈動脈而來,而十二經脈有天人地三部,每部有四條經脈,要怎麼投影到寸口脈呢?

第十八難根據陰陽五行原理,設計了相應的候診法:「手太陰,陽明金也;足少陰,太陽水也。金生水,水流下行而不能上,故在下部也。足厥陰,少陽木也,生手太陽、少陰火,火炎上行而不能下,故為上部。手心主,少陽火,生足太陰、陽明土,土主中宮,故在中部也。此皆五行子母更相生養者也。」

手太陰、手陽明屬金,足少陰、足太陽屬水,根據金生水、加上自然界中水流在下的原理,所以水脈在尺部,金脈在寸部。

足厥陰、足少陽屬木,生手太陽、手少陰的火,火性炎上喜歡往上走,所以火(君火)脈在寸部,木脈在關部。

屬相火的手厥陰心主、手少陽三焦則位在尺部(命門的相火在下,與在上的君火相對),生屬土的足太陰、足陽明,所以土脈在關部。

以上是依據五行相生的原理,安排十二經脈寸口脈診的方法。

陰陽五行定位

第十八難中,只有描述如何安排十二經脈的上中下關係,但沒有提及左右手。

由於十二經脈同時存在於人體左右兩側,依天人地相應理論,雙寸同時可以看金、火,即手太陰、手陽明、手少陰、手太陽;雙關同時可以看木、土,即足厥陰、足少陽、足太陰、足陽明;雙尺同時可以看水、相火,即足少陰、足太陽、手厥陰、手少陽。

影片為北半球面「北」觀北斗七星繞天。居住在北半球的古人面「南」觀天象,發現多數星體每夜東升西落(左升右降,古人稱為左旋、左行),繞著幾乎不動的天球北極(今為北極星)順時針旋轉(如北斗七星),因而認為列星附著於天,隨天左行,而日月五星右行。即天左行、地右轉,陽、陰相對運動。影片出自知乎討論「漢朝木栻上的北斗符號為什麼是反著的?」,合理引用作評論解說。

接著再依陰陽雌雄觀來看,天左旋、地右動,陽者五行相生由左向右行(先左下而上,再右下而上),陰者五行相生由右向左行(先右下而上,再左下而上)。陽者,木在左方為東升,金在右方為西降;陰者反之,木在右方為東升,金在左方為西降。

陽者:左升,象地氣上升(地之水化為氣,如水的蒸發作用),故左主血;右降,象天氣下降(天之氣化為水,如雲的降雨現象),故右主氣。

所以,陽者左手由下而上為水、木、君火,右手由下而上為相火、土、金。同時,雙寸天部,左火剋右金為一對陰陽;雙關人部,左木剋右土為一對陰陽;雙尺地部,左水剋右火為一對陰陽,即左手為陽右手為陰,類似五俞穴陰陽經的剛柔並濟五行安排。

男子為陽(雄者左行),女子為陰(雌者右行)。陰者與陽者左右相反,女子的正邊則換到右手。這也是王叔和《脈經》裡記載《脈法贊》說左大順男,右大順女的原因。

確定好金、火、土、木、水各部在寸口脈的定位後,可以再根據脈的皮、脈、肉、筋、骨淺深輕重,來判斷陰經(五臟)所相應的肺(金中金)、心(火中火)、脾(土中土)、肝(木中木)、腎(水中水)之氣血盛衰。其中腎又可再分為命門腎陽(右腎)與腎陰(左腎),即將水分陰陽,與火分君相搭配。

《難經》發展的陰陽五行配位法,確立了現今主流寸口脈診所候臟腑,候的是與其相應的氣,而非解剖部位的臟器。甚至,如果要依理論完全陰陽相應,男女左右所候是相反的。這也同《靈樞・五色》所說:「能別左右,是謂大道;男女異位,故曰陰陽」、《素問・陰陽應象大論》:「天地者,萬物之上下也;陰陽者,血氣之男女也;左右者,陰陽之道路也」。

註:人體左右經脈對稱,若依黃帝內經循行理論,繞成圓環相續不斷後,同時會有左向右行的雄者(男子與雄者相應),以及右向左行的雌者(女子與雌者相應)。寸口脈的五行投影亦是如此。臨床上,如果我們將女子的脈視為雄者作治療,參考與雄者相應的脈象作補瀉調整,依據如環無端的陰陽循行理論、雄行與雌行之氣相消相長,還是能取得你想要的平衡,因為左右是相對的座標,肝心脾肺腎也只是方位座標的代名詞。唯一要特別記住是女子的常脈、平脈與男子相反。雖然方便,但失去了陰陽理論與整體系統的前後一致性。

臨床脈診時,我們可以先雙手同時候診六部脈,找出其中太過、不及處,並依其寸關尺,推斷天人地(金火、土、木水);再依陰陽五行分配金木水火土(心肝腎、肺脾命),或依浮中沉五層相應深度(肺心脾肝腎)得出臟腑;最後以脈象(浮沉大小緩急滑澀數遲)特性,判斷出何脈受何邪所犯。

左手得之,病在左側;右手得之,病在右側。依寸口脈找出太過或不及經脈後,再以五輸穴陰陽生剋原理,下針補瀉調整失衡的經氣。

脈素

《難經》所發展的寸口脈診,是延續黃帝內經以前扁鵲學派標本候診法(扁鵲陰陽脈法)的太過不及判斷法演繹而來。到了內經時期,在周身遍診各經脈時,會先辨別脈的浮沉大小(又稱大細,即粗細,有時直接稱為盛虛)、緩急滑澀長短實虛數遲熱寒等;急甚為,實甚為;還有獨立的,再依這些特性判斷出脈的盛虛(盛衰,又有時稱為虛實,大概是篇章作者不同)。盛則瀉之,虛則補之。

《難經》條文中,同樣探討浮沉、緩急、滑澀、長短、實虛、數遲的特性,尚未有後世二十八脈的概念。原先素問所載於周身遍診時,因切診每個部位體溫不一定相同,故寒熱有別;而《難經》獨取寸口以後,將熱寒併入數遲,認為寸口脈的數遲是寒熱的表現。此外,《難經》似乎從《素問・平人氣象論》中發揮了「耎(軟)」的脈素,有較多與耎相關的條文。

至於探討傷寒脈象的五十八難,若以《難經》的陰陽五行分析法去看條文,可以發現文字不全有脫漏,而描述的脈象似乎經後人刪改過,缺少參考價值,建議直接略過。《難經》整體以經脈理論、把脈和針法討論為主,而對於外感傷寒領域的發展尚不及後世著作。

浮滑長、沉澀短

四難,據說把脈也有判斷陰陽的方法,怎麼分別呢?心、肺皆浮為陽,脾其脈在中,腎、肝沉為陰,故曰陰陽。而心、肺俱浮,肝、腎俱沉,(除了以五難、十八難的下壓深度與力道不同可得之以外)還有什麼可以分別的嗎?

  • 大散,是(心)的特性。
  • 短澀,是(肺)的特性。
  • 沉牢,是(肝)的特性。
  • 按到底是耎(軟),舉指時則感到指下來的話,是(腎)的特性。

脈素屬陽的特性有:浮、滑、長;屬陰的特性有:沉、短、澀。我們可以這些脈素屬性分析經脈所在位置的情況,就可以判斷病的預後好壞。(四難探討的一陰一陽、一陰二陽、一陰三陽、一陽一陰、一陽二陰、一陽三陰等兼脈敘述,可視為《難經》編者對於兼脈的三陰三陽分析理論,由於各部脈的兼脈數目實際上沒有規律,後人較難以理解如何應用至臨床)

急大緩澀沉

十難,為什麼說判斷五臟脈象時,可以有十種變化呢?這是說五種邪氣的剛性、柔性(陽、陰)影響了脈象,以下以心脈為例。

  • 心脈受到氣侵犯,一是變得急甚(如氣球脹滿之緊繃感、弓弦張力的緊急感),肝邪干心;另一是變得微急,膽邪干小腸。
  • 心脈受到氣侵犯,一是變得大甚,心邪自干心;另一是變得微大,小腸邪自干小腸。
  • 心脈受到氣侵犯,一是變得緩甚(指氣球無氣的鬆弛感、弓弦不拉張的緩和感),脾邪干心;另一是變得微緩,胃邪邪干小腸。
  • 心脈受到氣侵犯,一是變得澀甚,肺邪干心;另一是變得微澀,大腸邪干小腸。
  • 心脈受到氣侵犯,一是變得沉甚,腎邪干心;另一是變得微沉,膀胱邪干小腸。

數遲

則為熱,則為寒。(九難)數、遲是可以在六部脈不同位置發現的,整體性的脈搏加速、減慢,《難經》另以損至討論。

損至

內難經認為,脈搏速度應該與呼吸成固定比例關係,若速度高於正常稱為「」脈,低於正常稱為「」脈。一呼跳動兩下為「平」(正常)脈。

  • 至脈的話,一呼跳三下稱為離經,四下稱為奪精,五下稱為死,六下稱為命絕。
  • 損脈的話,一呼跳一下稱為離經,兩呼跳一下稱為奪精,三呼跳一下稱為死,四呼跳一下稱為命絕。(十四難)

陰陽盛虛

扁鵲脈法裡,有分陰盛陽虛、陽盛陰虛,是在講什麼呢?(六難)

切脈,如果浮取時損小,沉取時實大,因為浮與陽、沉與陰相應,所以說這代表陰盛陽虛。反過來,如果沉取時損小,浮取時實大,則代表陽盛陰虛。這是以脈診判斷陰陽虛實的辦法。

陰陽相乘

脈法裡,說脈有太過、不及,又說陰陽相乘,有覆有溢,有關有格等等的術語,這些在講什麼呢?(三難)

關上面,也就是寸的部位,可以查看陽的動態,其長短佔從關到魚際這一寸的長度裡的九分,浮取可得。如果長度超過九分,我們就判斷為「太過」;長度短於九分,就稱「不及」。如果寸部脈向上延伸到魚際,就像水滿出來稱為「溢」脈,代表陰裡把陽表關在外面,此時陰太過陽不及,陰排斥陽,陽往上、外跑(內裡的陰格拒外表的陽),也稱為「外關內格」,這就是「陰乘」之脈。

關下面,也就是尺的部位,可以查看陰的動態,其長短佔從關到尺內(尺澤以內)的一寸,沉取可得。如果長度超過一寸,我們就判斷為「太過」;長度短於一寸,就稱「不及」。如果尺部脈向下延伸往尺下走,就像覆蓋著物品稱為「覆」脈,代表陽表把陰裡關在裡面,此時陽太過陰不及,陽排斥陰,陰往下、內跑(外表的陽格拒內裡的陰),也稱為「內關外格」,這就是「陽乘」之脈。

這種陰陽格拒的狀況,是顯露出其真臟之脈,如果此人沒有生病的話,脈病不相合,大概會死。

註:古代扁鵲學派的特色是嚴守數字(例如這裡的尺一寸、寸九分),並且通過脈象的比較來判定患者預後是否容易存活(一難:決死生之法)。

男女陰陽相對

安徽阜陽雙古堆汝陰侯漢墓M1六壬式盤(殷滌非,〈西漢汝陰侯墓出土的占盤和天文儀器〉,《考古》1978.5:340)。圖合理引用自中央研究院歷史語言研究所集刊第九十本,第四分【西漢早期的天地模型——以馬王堆帛書《地剛圖》及《堪輿》為中心】論文。

男子以十二辰來推演的話,生於寅(左升),寅在東方為木,陽也;女子生於申,申在西方為金(右降),陰也。由於男子為陽,女子為陰,故男子與天部相應,男脈在關上(寸部),女子與地部相應,女脈在關下(尺部)。所以男子尺脈恆弱,女子尺脈恆盛,是其常態。如果相反的話,則男得女脈,或是女得男脈。

如果生病的話,脈會怎麼樣呢?(十九難)

  • 男得女脈(尺脈較寸脈盛)為不足(陽者氣在外,反在內而不及),病在內;左手得之,病在左側,右手得之,病在右側。
  • 女得男脈(寸脈較尺脈盛)為太過(陰者氣在內,反在外而太過),病在四肢;左手得之,病在左側,右手得之,病在右側。

《難經》認為男女陰陽相對,男子以外為陽、以上為陽、以左(東方)為陽;而女子以內為陰、以下為陰、以右(西方)為陰。所以,男子以寸脈、左脈盛為常,女子以尺脈、右脈盛為常。

註:針刺得氣的反應同樣是男女陰陽相對,應該要見到「男內女外」的反應,可參見心要下篇討論。

四季的影響

經言四時之脈,春脈弦,夏脈鉤,秋脈毛,冬脈石。

  • 春脈弦,東方與肝相應。春天萬物始生,植物未有枝葉,所以指下脈來的感覺,耎弱而長,而稱為
  • 夏脈鉤,南方與心相應。夏天萬物茂盛,植物垂枝布葉,皆茂密地往下彎曲,好像鉤子的感覺(亦如蝌蚪,前重後輕),所以指下脈來的感覺,來疾去遲,而稱為
  • 秋脈毛,西方與肺相應。秋天萬物之所終,草木花葉都到秋天落下,只剩樹枝還在,好像毫毛一樣,所以指下脈來的感覺,輕虛以浮,而稱為
  • 冬脈石,北方與腎相應。冬天萬物之所藏,盛冬的時候,水都凝結好像石頭一樣,所以指下脈來的感覺,沉耎而滑,而稱為

但如果季節影響太過頭,或是人太虛弱,人還是可能因而有問題。

春天的脈如果厭厭聶聶,像在撫摸榆樹的葉子(榆樹多纖維,葉子表面光滑,摸起來粗糙)的話,是正常。如果益實而滑,好像在摸著長竿的話,是病了(弦氣多,脈居中洲的胃氣少)。如果摸起來像新張弓的弦那樣急緊的話,會死(只有弦氣,胃氣絕)。

夏天的脈如果累累如環,像在摸滑順的琅玕(玉器)的話,是正常。如果益數,像是雞舉足這樣噠噠噠跑的話,是病了(鉤氣多,胃氣少)。如果摸起來前曲後居,像是操著有帶子的鉤的話,會死(胃氣絕)。

秋天的脈如果輕飄飄的,好像(秦漢時期)馬車上的車蓋,往下按益大的話,是正常。如果脈不上不下的在中間,像是摸著雞的羽毛的話,是病了(毛氣多,胃氣少)。如果摸起來蕭索(虛浮沒有力氣),好像風吹過毛直接飄走的話,會死(胃氣絕)。

冬天的脈如果上大下銳,耎滑像麻雀的鳥喙一樣,是正常。如果像鳥啄食,啄啄連續不斷,其中微曲(中間有微微休息),是病了(石氣多,胃氣少)。如果脈來像是解開了打結的繩索,脈去像是彈石頭那樣的話,會死(胃氣絕)。(十五難)

陰陽週期的影響

一年依據太陽的照射週期可分二十四個節氣,也能將一年從冬至過後分為六個階段,分別是少陽、陽明、太陽、少陰、太陰、厥陰等,每個階段約為六十天。這六個階段的命名順序與內經不同,是《難經》編者抄錄自更早期扁鵲學派的醫書傳承而未改動。

黃帝內經以後的命名順序由少到多則為少陽、陽明、太陽、厥陰、少陰、太陰。這裡的三陰三陽排序單純探討陽氣、陰氣的多寡,與後來發展的六氣理論,從春到冬的厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水命名順序也不同。

少陽氣到了,脈會乍乍小、乍短乍(一個陽的特性);陽明氣到了,脈會浮大而短(兩個陽的特性);太陽氣到了,脈會洪大(三個陽的特性)。

少陰氣到了,脈會大而長(一個陰的特性);太陰氣到了,脈會緊細而長(兩個陰的特性);厥陰氣到了,脈會沉短(三個陰的特性)。

這六段變化對脈造成的影響不是病脈,而是四季週期變化對人自然影響的王脈。這個推論由陰陽理論而來,認為天地之間不同時節的陽氣、陰氣,會影響人當下的脈象。(七難)

判斷預後

色脈相參

當診斷之時,發現色診與脈診所得不同,假設由內在的脈所得之五行,與外在所得的色五行有相剋關係(相勝之脈),若不治療則預後會很糟;假如內在五行與外在五行有相生關係(相生之脈),那麼病不治療也會自己好。而如果色脈的五行一致,則是該臟自生病。

五臟如果生病,表現在顏面的顏色上,其特性應該要與寸口脈、尺內(關部到尺澤之間的皮膚,亦稱尺膚)相應。

  • 臉色發屬木,其寸口脈應當弦而急。脈急,尺之皮膚亦急。
  • 臉色發屬火,其寸口脈應當浮大而散。脈數,尺之皮膚亦數(數應為熱)。
  • 臉色發屬土,其寸口脈應當中緩而大。脈緩,尺之皮膚亦緩。
  • 臉色發屬金,其寸口脈應當浮澀而短。脈澀,尺之皮膚亦澀。
  • 臉色發屬水,其寸口脈應當沉耎而滑。脈滑,尺之皮膚亦滑。

依此類推,外在表現的聲、色、嗅、味,應該與寸口、尺內相應。如果不相應的話,病比較難好。假如色青屬木,可是脈浮澀而短屬金(金剋木),或是脈大而緩屬土(木剋土),為相勝(有剋制)關係;如果脈浮大而散屬火(木生火),或是脈小而滑屬水(水生木),則為相生關係。(十三難)

十七難說:「經言病或有死,或有不治之瘉,或連年月不已。其死生存亡,可切脈而知之耶?」接著《難經》編者舉例回答:

  • 診病時假如患者閉目不欲見人(眼疾屬木),把脈應該看到有木脈的特性強急而長,如果反得金脈特性浮短而澀的話,死也。
  • 如患者開目而渴,心下牢(渴、心下牢屬火),把脈應該看到有火脈的特性緊實而數,如果反得水脈特性沉耎而微的話,死也。
  • 如患者吐血,又鼽(鼻塞)衄(流鼻血),把脈應該看到有土脈的沉細,如果反得浮大而牢的木脈特性的話,死也。(這裡應當有傳抄錯誤,或有刪改。此條例探討土,但外在表現為吐血、鼽衄,脈的表現也對不上,不符難經邏輯)
  • 如患者譫言妄語(音聲屬金),身當有熱(難經認為色白對應金,身體傷寒發熱亦屬金),把脈應該看到有金脈的洪大,如果反得手足厥逆四肢發冷、火脈沉細而微特性的話,死也。(這裡應當傳抄錯誤,或後人刪改。此條例探討金,金脈特性浮澀而短,洪大屬火,而沉細而微應是虛弱的水脈,不符難經邏輯)
  • 如患者大腹而泄(體液排泄屬水),把脈應該看到有水脈的特性細微而澀,如果反得土脈特性緊大而滑的話,死也。(這裡應當傳抄錯誤,或後人刪改。水脈特性應沉滑而耎,土脈特性中緩而大,故不符難經邏輯)

積聚與結脈

「如果人生病後病邪沉滯,久了積聚在內,可以切脈而知之嗎?」

如果物理檢查到病在右脇部內裡有聚積的狀況,應該會見到肺脈有「」的現象。結的狀況很嚴重的話,則積聚很嚴重;結的狀況很輕微的話,則聚積的氣輕微。

「那為什麼會有查不到肺脈有狀況,可是右脇部還是有聚積的案例?」

雖然肺脈看不見有狀況,但是右手的脈應該會有沉伏(內有積聚時脈的特性)的現象。

「那麼人體四肢外表有難好的痼疾,其查脈方式也是這樣嗎?還是有哪裡不一樣呢?」

結脈呢,是指脈搏跳動偶爾會停一下,但沒有固定的數目伏脈的話,脈把到的位置會在筋(從表皮起至骨分為皮、脈、肉、筋、骨五層)那一層以下浮脈(外有痼疾時脈的特性),則位置在肉那一層以上。查看人體左右、外表內裡的方法都是一樣的。

假如今天把到一個有結、伏特性的脈,可是身體物理檢查卻查不到體內有積聚的現象,或是把到有浮、結特性的脈,可是四肢外表卻沒有一直沒好的痼疾;或者體內有積聚卻沒有結伏、外表有痼疾卻沒有浮結。這些情況都是脈和病不相應,那這樣預後不好,屬於死病。(十八難)

經脈氣絕症候

足少陰經氣絕時,即骨枯。足少陰經,脈象與冬脈相應,伏行而濡於骨髓。氣絕時,因為骨髓不濡,所以肉不著骨;因骨、肉無法再親靠在一起,所以肉軟弱而退縮;由於肉軟萎縮,所以牙齒看起來長而枯槁(牙周病)、頭髮失去潤澤的光;頭髮沒有光澤,是骨先死的症候。戊日嚴重,己日死(戊己屬土,土剋水)。

足太陰經氣絕時,則經脈無法供應營潤口唇。口唇,是查看肌肉狀況的根本。經脈不再營潤,則肌肉不滑澤;肌肉不滑澤,則人中平坦(人中之上為鼻,吸入天氣,法天;人中之下為口,飲食地味,法地;故人中法人,亦與屬中的脾相應);人中平坦的話,則嘴唇向外翻;嘴唇外翻,是肉先死的症候。甲日嚴重,乙日死(甲乙屬木,木剋水)。

足厥陰經氣絕時,則筋縮、睾丸上縮(引卵)、舌捲。足厥陰經,對應肝的脈。肝,是筋之合。筋,匯聚於生殖器(古稱陰器、前陰、厥陰,是足厥陰脈的命名由來)而絡於舌根(舌本)。所以經脈一旦不營潤,則筋緊縮;筋緊縮,則睾丸收縮、舌頭捲起;所以睾丸上縮、舌頭捲起,是筋先死的症候。庚日嚴重,辛日死(庚辛屬金,金剋木)。

手太陰經氣絕時,則皮毛焦枯。手太陰經,對應為肺,行氣溫潤於皮毛。氣失去營潤功能後,則皮毛焦枯;皮毛焦枯,則津液消亡;津液消亡,則皮毛、關節失去滋潤而損傷;皮、節傷,則皮膚枯乾、毛髮易折損;毛髮易折損,是毛先死的症候。丙日嚴重,丁日死(丙丁屬火,火剋金)。

手少陰經氣絕時,則血脈不通;血脈不通,則血液無法流動;血液無法流動,則人的外貌失去色澤;所以臉色黎黑(黑黃色),是血先死的症候。

三陰經如果全都氣絕,則眼睛眩轉、眼睛閉起來(目瞑);眼睛閉起來的人,已經失志(與現代常講的失智有別),是志先死的症候。死的人,眼睛都是閉起來的。

六條陽經如果全都氣絕,則陰與陽相離;陰陽相離,則腠理開泄,排出絕汗(與一般的汗不同,是氣絕才產生的汗,稱為絕汗),汗珠大如貫珠(一般常見可連成串的珠子那麼大),汗轉出但不流動,是氣先死的症候。早上發現的話,大概晚上就死;晚上發現的話,大概隔天早上就死。(二十四難)

接下來,讓我們來談談《難經》的治療指引與針刺手法。

難經心要(下)

作者: zerngjia

曾政嘉——中山醫學大學牙醫系畢業,執業牙醫師。

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