積聚
所謂積聚,「積」是陰氣的累積,「聚」是陽氣的聚集。陰氣的特性沉而伏,陽氣的特性浮而動。所以,積者的病因是屬內的五臟所生,聚者的病因是屬外的六腑所成。
積者,既然是陰氣,它的開始與發作都是有固定之處,痛起來不會離開這個部位,上下、左右都有限制的範圍。聚者,由於是陽氣,它的開始與發作沒有根本所言,上下、左右跑來跑去,痛起來沒有固定的位置。我們根據這樣的性質來判別積、聚。(五十五難)
發作週期預測
五臟所生的「積」,有沒有各自的名稱呢?大概一年裡會在何月何日發作呢?
肝之積:肥氣。位置在左脇下,像覆蓋的杯子一樣,有上下的界線。久久不好的話,會令人咳嗽逆氣發作,連年痎瘧(瘧疾的統稱)不易停止。症狀會在季夏的戊己日見到。怎麼說呢?肺金生病,會往肝木傳,肝木接著應當傳給脾土。季夏天正好脾土作主為王,脾為王的時候就不會受邪氣干涉。於是肝木想要把病邪還給肺金,肺又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論肥氣會在季夏的戊己日發作。(註:這裡的左右皆是以男子雄行的木左升、金右降來探討;女子雌行應相反,為木右升,金左降)
心之積:伏梁。位置起於肚臍之上,像手臂一樣大,範圍往上到達心下。久久不好的話,會令人煩心成病。症狀會在秋天的庚辛日見到。怎麼說呢?腎水生病,會往心火傳,心火接著應當傳給肺金。秋天正好肺金作主為王,肺為王的時候就不會受邪氣干涉。於是心火想要把病邪還給腎水,腎又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論伏梁會在秋天庚辛日發作。
脾之積:痞氣。位置在胃脘,像覆蓋的盤子一樣大。久久不好的話,會令人四肢無力收舉不起來、黃疸發作、飲食營養都不會吸收增長肌肉。症狀會在冬天的壬癸日見到。怎麼說呢?肝木生病,會往脾土傳,脾土接著應當傳給腎水。冬天正好腎水作主為王,腎為王的時候就不會受邪氣干涉。於是脾土想要把病邪還給肝木,肝又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論痞氣會在冬天壬癸日發作。
肺之積:息賁。位置在右脇下,像覆蓋的杯子一樣大。久久不好的話,會令人灑淅寒熱(怕冷或發熱)、氣喘咳嗽、肺癰發作。症狀會在春天的甲乙日見到。怎麼說呢?心火生病,會往肺金傳,肺金接著應當傳給肝木。春天正好肝木作主為王,木為王的時候就不會受邪氣干涉。於是肺金想要把病邪還給心火,心又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論息賁會在春天甲乙日發作。
腎之積:賁豚。從小腹發起,往上的範圍到心下,像小豬突衝的狀態一樣,有時上有時下,沒有一定的時間長短。久久不好的話,會令人發喘逆氣、骨頭萎弱、氣少疲倦。症狀會在夏天的丙丁日見到。怎麼說呢?脾土生病,會往腎水傳,腎水接著應當傳給心火。夏天正好心火作主為王,心為王的時候就不會受邪氣干涉。於是腎水想要把病邪還給脾土,脾又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論息賁會在夏天丙丁日發作。(五十六難)
案例演練
脈證對應斷病
十六難問說:「脈有各種分析法,可以用三部九候投影寸關尺看天人地;可以寸尺分陰陽看關格覆溢相乘;還可以依據輕重看皮脈肉筋骨相應肺心脾肝腎;甚至能根據六部脈位個別分析十變而有六十首(註:可能古代有六十首歌訣方便記誦);又說脈隨著時間有四季不同的變化,眾說紛紜。現在我們離遠古的聖人久遠,而大家各自說自己的方法是對的,到底要怎樣來辨別呢?」
要判斷患者的病,就看脈和患者於內、於外的客觀診察間是否能互相印證。
「好,患者有病,是要怎麼看?」
假如看到脈具有肝木的特性(可以分六部脈位於陽者為左關、浮中沉五層取十二菽重、或脈素有急緊的感覺等),應該對照
- 外證:喜好整潔(愛乾淨),臉色帶有青色,容易動怒(或呼氣,四十九難)
- 內證:肚臍左側有動氣(有搏動的感覺),往下牢壓有的會痛
- 肝病的話,症狀可能會有四肢脹滿、小便癃閉尿不出或淋漓不順、大便小便困難、抽筋等
有符合的話,就是肝病,沒有的話不是。
假如看到脈具有心火的特性(可以分六部脈位於陽者為左寸、浮中沉五層取六菽重、或脈素有大散的感覺等),應該對照
- 外證:臉色帶有赤色,口乾(或渴,十七難),容易發笑(或譫言妄語,四十九難)
- 內證:肚臍之上(指五十六難的「心下」範圍)有動氣,往下牢壓有的會痛
- 心病的話,症狀可能會有煩心、心痛、掌中熱而乾嘔(噦)等
有符合的話,就是心病,沒有的話不是。
假如看到脈具有脾土的特性(可以分六部脈位於陽者為右關、浮中沉五層取九菽重、或脈素有緩大的感覺等),應該對照
- 外證:臉色帶有黃色,容易嗌氣(吃飽後有氣上逆),容易有思慮,喜歡挑想要吃什麼
- 內證:應當肚臍有動氣,往下牢壓有的會痛
- 脾病的話,症狀可能會有肚子會脹滿,飲食不消化,身體困重,肢節疼痛,疲倦怠惰偏好躺著不動,四肢無力難收展等
有符合的話,就是脾病,沒有的話不是。
假如看到脈具有肺金的特性(可以分六部脈位於陽者為右寸、浮中沉五層取三菽重、或脈素有短澀的感覺等),應該對照
- 外證:臉色帶有白色,容易打噴嚏,容易悲愁不快樂,想要哭
- 內證:肚臍右側有動氣,往下牢壓有的會痛
- 肺病的話,症狀可能會有喘咳、灑淅寒熱(怕冷、發熱)等
有符合的話,就是肺病,沒有的話不是。
假如看到脈具有腎水的特性(可以分六部脈位於陽者為左尺、浮中沉五層取按至骨、或脈素有耎滑的感覺等),應該對照
- 外證:臉色帶有黑色,容易害怕(恐懼、不敢)、容易打哈欠(或呻吟,四十九難)
- 內證:肚臍之下有動氣,往下牢壓有的會痛
- 腎病的話,症狀可能會有逆氣、小腹急痛、大便溏泄有下墜重感、小腿發冷而冰涼
有符合的話,就是腎病,沒有的話不是。
查病因是本經自病或五邪所傷
四十九難又問:「假如有心病,要怎麼知道是中風邪造成的?」
風邪屬木,人受邪便表現在顏色上,所以風邪造成的心病,臉色應當發赤。肝木主色,而風邪自入為青色,入心為赤色,入脾為黃色,入肺為白色,入腎為黑色。病症會有身熱(火)、脇下滿痛(木)。脈的表現為浮大(火)而弦(木)。
「同樣是心病,要怎麼知道是傷暑邪造成的?」
暑邪屬火,人受邪便表現在嗅覺反應上,所以暑邪造成的心病,應當會討厭焦臭味。心火主嗅,而暑邪自入為焦臭,入脾為香臭,入肝為臊臭,入腎為腐臭,入肺為腥臭。病症會有身熱而煩(火),心痛(火)。脈的表現為浮大(火)而散(火)。
「同樣是心病,要怎麼知道是飲食勞倦造成的?」
飲食勞倦屬土,人受邪便表現在飲食偏好上,所以飲食勞倦造成的心病,應當會喜歡吃苦味的食物。脾土主味,而飲食勞倦之邪入肝為酸味,入心為苦味,入肺為辛味,入腎為鹹味,自入為甘味。病症會有身熱(火)而體重嗜臥(土)、四肢不收(土)。脈的表現為浮大(火)而緩(土)。
「心病,要怎麼知道是傷寒邪造成的?」
寒邪屬金,人受邪便反應在聲音表現上,所以寒邪造成的心病,應當會譫言妄語。肺金主聲,而寒邪入肝為呼氣聲(或易動怒,十六難),入心為言語(指譫言妄語,或容易發笑,十六難),入脾為歌聲,入腎為呻吟聲(或打哈欠,十六難),自入為哭聲。病症會有身熱(火)、灑灑惡寒(金)、嚴重的話則喘咳(金)。脈的表現為浮大(火)而澀(金)。
「心病,要怎麼知道是中濕邪造成的?」
濕邪屬水,人受邪便表現在體液分泌上,所以濕邪造成的心病,應當會喜汗出而不可止。腎水主液,而濕邪入肝為泣(流眼淚),入心為汗(流汗),入脾為涎(流稀濕的口水),入肺為涕(流鼻涕),自入為唾(吐黏的口水)。病症會有身熱(火)、小腹痛(水)、足脛寒而逆冷(水)。脈的表現為沉耎(水)而大(火)。
以上就是判斷五邪所犯的方法。
預後判斷與決死生
十七難說:「經言病或有死,或有不治之瘉,或連年月不已。其死生存亡,可切脈而知之耶?」接著《難經》編者舉例回答:
- 診病時假如患者閉目,不欲見人(不欲見人屬土,表現在閉目上)(飲食勞倦之邪入肝),把脈應該看到有木脈的特性強急而長,如果反得金脈特性浮短而澀的話(金剋木),死也。
- 如患者開目而渴,心下牢(渴、心下牢屬火,參見十六難、五十六難)(暑邪自入心),把脈應該看到有火脈的特性緊實而數,如果反得水脈特性沉耎而微的話(水剋火),死也。(這裡開目不知其所本,而火脈特性應浮大而散、水脈沉滑而耎,與難經他處不一致)
- 如患者吐血,又鼽(鼻塞)衄(流鼻血)(肺開竅於鼻)(風邪入肺),把脈應該看到有金脈的沉細,如果反得浮大而牢的火脈特性的話,死也(火剋金)。(這裡吐血不知其所本,而金脈特性應浮短而澀,火脈應為浮大而散,與難經他處不一致。風邪入肺以見金脈為佳)
- 如患者譫言妄語,身當有熱(寒邪屬金,表現在聲音上)(寒邪入心),把脈應該看到有火脈的洪大,如果反得手足厥逆四肢發冷、水脈沉細而微特性的話(水剋火),死也。(這裡應當傳抄錯誤,或後人刪改。水脈特性應沉滑而耎,與難經他處不一致)
- 如患者大腹而泄(腹泄屬土)(濕邪入脾),把脈應該看到有土脈的特性細微而澀,如果反得木脈特性緊大而滑的話(木剋土),死也。(這裡應當傳抄錯誤,或後人刪改。土脈特性應是中緩而大,木脈應沉牢而長或弦而急,與難經他處不一致。濕邪入脾以見土脈為佳)
這些脈病相逆的情況,在《靈樞・五禁》中稱為五逆。
治療指引
上工治未病
七十七難:「古醫經說上工治未病,中工治已病,那是什麼道理?」
所謂的治未病,舉例而言,看到肝木發病了,會知道肝如果繼續下去會將病往脾土傳(木剋土),所以預先充實患者的脾氣,讓脾不會受到肝來的邪氣侵犯,因此說治未病。
中工(醫術功夫中等)的話,看到肝木發病,不曉得病氣有傳變的事情,只一心治療肝病,所以說是治已病。
五行相生補瀉
六十九難:「醫經說,虛者補之;實者瀉之;不實不虛,以經取之。這在講什麼啊?」
虛者補其母(如木虛,則補水生木),實者瀉其子(如木實,則瀉火使木更費力生火),是利用五行相生觀念作子母補瀉來對治。而先後順序安排上,應當先補,後瀉。
至於不實不虛,以經取之,講的是經脈本身自生病,沒有受到其他臟腑經脈邪氣的影響,應當自取其經,所以說以經取之。
五行相剋補瀉
七十五難:「醫經說,東方實,西方虛,瀉南方,補北方,這又是什麼道理?」
金木水火土五行應當互相更迭制約才能達到平衡。東方屬木,西方屬金。木氣(發散)要往實的方向發展,就用金氣(收斂)去平衡;火氣(炎上)要往實的方向發展,就用水氣(潤下)去平衡;土氣(居中)要往實的方向發展,就用木氣去平衡;金氣要往實的方向發展,就用火氣去平衡;水氣要往實的方向發展,就用土氣去平衡。
東方實是肝氣實,西方虛是肺氣虛。所以瀉南方的心火,補北方的腎水。火是木之子(木生火),水是木之母(水生木),水能勝火。
子能令母實(水剋火,火虛則剋金力量減弱,故水實亦可令金實,所以補水),母能令子虛(木虛令火虛,木不生火,火虛則剋金力量減弱,所以瀉火)(按:這裡照邏輯應該是討論子能令母虛,火虛令木虛,以解釋瀉火的緣故)。所以瀉火、補水這樣的安排,是想要恢復金氣原本能剋木氣的能力。
子母補瀉作迎隨補瀉
七十九難:「《靈樞》說『迎而奪之,安得無虛?隨而濟之,安得無實?』還有『言實與虛,若有、若無;為虛與實,若得、若失』是什麼意思呢?」
《靈樞・九鍼十二原、小鍼解》裡講的迎而奪之、隨而濟之,是講針刺得氣反應時的補瀉手法怎麼應用。
如果得氣在操作(調控氣穴之氣機)途中就先行發生了(稱為來者,順也),屬於氣盛,要做瀉法奪之,這樣就會讓它變虛;若操作許久才有勉強得氣的狀況(稱為往者,逆也),屬於氣虛,要做補法濟之,這樣就會讓它變實。經脈實者有氣,經脈虛者無氣;所以虛者的操作目標要讓它有所得,實者的操作目標是要讓它有所失。
《難經》依據五行生剋子母補瀉理論發展了不同的解釋,如果要對經脈之氣迎而奪之,可以利用五俞穴瀉其子;如果要對經脈之氣隨而濟之,可以透過五俞穴補其母。
假如今天是心脈病,心屬火,陰經的五俞穴井、滎、俞、經、合穴為木、火、土、金、水,土為火之子,瀉心包經(心包代火受過)俞穴(大陵穴),是迎而奪之;補心包經井穴(中衝穴),是隨而濟之。而實虛,則代表脈象的牢或耎(軟),氣來實牢是「得」,氣來耎虛是「失」,所以說若得、若失。
針刺手法
俞穴主治
六十八難說五臟、六腑的井滎俞經合穴都有以下的主治特性:
- 井穴(木):心下脹滿(心下滿)
- 滎穴(火):身體發熱(身熱)
- 俞穴(土):身體困重、關節痛(體重節痛)
- 經穴(金):喘、咳嗽、怕冷、發熱(喘咳寒熱)
- 合穴(水):逆氣和下泄(逆氣而泄)
營衛深淺
七十一難說:經言刺榮無傷衛,刺衛無傷榮。要怎麼做到?
針人陽表的衛氣,臥針而刺;針人陰裡的營氣,先用左手攝按所要針的五俞穴位置,表面衛氣散去後再進針。
針芒方向迎隨補瀉
七十二難:「經言能知迎隨之氣,可令調之;調氣之方,必在陰陽,何謂也?」,然:「所謂迎隨者,知榮衛之流行,經脈之往來也。隨其逆順而取之,故曰迎隨。調氣之方,必在陰陽者,知其內外表裏,隨其陰陽而調之,故曰調氣之方,必在陰陽」。
在黃帝內經、難經確立經脈循行方向以前,如馬王堆出土的兩種帛書《十一脈灸經》,尚未有《靈樞・脈度》如環無端、周流不休的概念,皆是以四肢末端有脈動處為起點,止於四肢近心端(向心性),且尚未與內臟有所聯繫。
而黃帝內經與難經思想,則依據天體運行的陰陽雌雄模型,建立了經脈循行系統,即「經脈連環」思想:手三陰經由胸走手,手三陽經由手走頭,足三陽經由頭走足,足三陰經由足走腹胸。
如果我們以為左右循行方向相同來看,舉手經為例,若陰經皆由胸走手、陽經皆手走頭,則胸部手陰經之氣終將掏空,頭部手陽經之氣終將爆滿;足經亦同,頭部足陽經空虛,胸部足陰經脹滿,流注必然無法完成循環。故左右循行必須相反,手經、足經才能滿足周流循環。
黃帝內經所述者為陽性的左側雄行(古以天左行之雄為主),而右側應相對類推;至於陰性要再反過來,為右側雌行,古人僅指單獨抽出陽者作為循行模型討論,其餘類推。《席弘賦》、《梓岐風谷飛經走氣撮要金針賦》、《子午流注說難》、潘曉川經典中醫自洽體系「針靈」裡的午前、午後針芒方向迎隨補瀉皆依此理。
午前、午後針芒選用方向不同,目的應是為了陰陽相應,讓天之陽氣影響人相應衛氣的幅度達到最大效果。
內、難經建立起經脈連環體系,反映著古代醫學的經脈由血脈轉為氣脈,以及命門三焦氣化學說成立的發展過程。
根據祝華英《黃帝內經十二經揭密與應用》所發表的胎息內觀經驗來看,手三陰經與手三陽經的雙向迴旋運動不過肘,足三陰經與足三陽經的雙向迴旋運動不過膝,而左右兩方的氣運行方向相反,即左方,上肢內側的手三陰經若是由胸口往四肢末端流動,外側的手三陽經是則由四肢末端流回頭部,下肢外側足三陽從頭走足,內側足三陰從腹部走足;右方相反,依此類推,確立所謂陰陽左右相反的「雙向正負運行規道」。
正常人每行一個呼吸之時,其左側約正運行二次負運行二次,右側亦正運行二次負運行二次。所以十二經脈的內在機能始終都是正、負無休止的升、降、進、退運行。甚至,人體中線的任督二脈,也都是兩條相合併而為一的。
衛氣的節律類似於太陽,所以衛氣在人身體上運行時,大概也可以分為陽氣逐漸上升的上午,和陽氣逐漸下降的下午。
若根據黃帝內經經脈連環循行方向理論,如果想要對衛氣的影響發揮到最大,那麼理想上對於男子而言,就要在人清醒時期陽氣逐漸上升的前半段,循著左手陽經升、右手陽經降、右手陰經升、左手陰經降、右腳陽經升、左腳陽經降、左腳陰經升、右腳陽經降的陽升運行方向,去影響經脈;而人清醒時期陽氣逐漸下降的後半段,則反過來看。
太陽只要出來,影子都會落下,中午前後改變的只有投影方向。理想上的升陽降陽循行方向模型,改變的是對衛氣提升或降低的影響。例如男子睡前扎陽升方向模型,或許讓人會更加清醒一些;剛起床扎陽降方向模型,也許讓人再昏沉一些。
有個常見疑問是,如果扎針後不久就剛好是陽升轉陽降時,是不是要再反過來?從營氣主脈內氣之升降,衛氣掌外氣之出入,以及祝華英道長內觀的心得來看,下針位置局部之氣流動方向,應是相續不斷變化。
所以,理論上在患者身上所有下的針,只要是遵循同一個方向模型,不要混用都可接受,一樣是影響衛氣;但可能有上述清醒與昏沉的影響,長久反向操作可能對體質虛弱、較無法自我調節的患者不好。
補瀉手法與得氣
《難經》編者認為,補瀉的手法,不一定要根據呼吸來出針、入針。而呼吸補瀉與腹內壓、橫膈、筋膜、內臟相關,詳細可以參考現代物理治療領域相關研究,推薦參閱李曜舟(阿舟)物理治療師著作《呼吸:啟動筋膜自癒的開關》。
很知道怎麼用針的人,很信任左手(押手)的使用與感覺;不知道怎麼用針的人,都只用右手(刺手)感覺。
要針刺的時候,先用左手壓按所要針的五俞穴位置,尤其是滎、輸(原)、經、合穴在關節周邊接近動靜脈,可以用手指彈而使該穴位的氣激發活化、用指甲稍微用力下切固定穴位。
而氣來的時候,左手會感覺到類似動脈的跳動,針順著刺入。等針下有得氣的感覺後,即完成進針可以接著行針,行針操作時以穩定針往內推入為補,動搖針往外提出為瀉。
男子為陽,氣常在外;女子為陰,氣常在內。《靈樞・終始》說:「男內女外,堅拒勿出,謹守勿內,是謂得氣」(互文修辭,即:男內堅拒勿出、女外謹守勿內,是謂得氣),男子的得氣反應是組織希望針留在裡面,女子則希望針擋在外面。
當針刺入以後,在男子身上若指下感覺到針被組織固持在該處不想被拔出來(進針操作時先深而淺,確認提之不出),或是在女子身上感覺到針被擋住進不去只能守在外面(進針操作時先淺而深,確認插之不入),那就是得氣了。
確認得氣之後,在守住得氣的前提下行針作補瀉操作(調控氣機),是上守神與古典針灸補瀉手法的關鍵。
如果沒辦法感受到得氣,即沒有「男內女外」現象,如針男子時手下都沒有感覺到想把針留住(微提就出),或是針女子時都感覺不到想把針擋在外面(微推就入),大概針刺部位的經氣已經耗竭了。
不得氣,可以嘗試在針刺部位給與「男外女內」手法:針男子時押手輕,刺入陽表往陰裡操作候氣;針女子時押手重,刺入陰裡往陽表操作候氣。
如果再怎樣針刺都沒辦法得氣,穩死沒辦法治了。(七十八難)
五行相應取穴
《靈樞・終始》談到:「春氣在毛,夏氣在皮膚,秋氣在分肉,冬氣在筋骨。刺此病者,各以其時為齊。故刺肥人者,以秋冬之齊,刺瘦人者,以春夏之齊」,即春天氣場在外到毛,夏天退到皮膚,秋天縮到分肉之間,冬天退到筋骨裡,應再依據春夏秋冬調整針刺深度。
七十四難問,「經言春刺井、夏刺滎、季夏刺俞、秋刺經、冬刺合,是什麼原因?」
《難經》編者以五行相應觀點來解,認為五俞穴五行與季節的五行相應,故可依此決定要針刺的五俞穴。
而五臟生病時,也各自會有類似季節五行的外在表現。假如肝病,肝屬木,臉色帶有青色是木中木,討厭臊臭氣味是木中火,喜歡吃酸的味道是木中土,經常大呼小叫是木中金,經常眼睛流淚是木中水。
下針的精妙之處,就是觀察這些細微的表現,明察秋毫,決定要取的五俞穴呀。(七十四難)
結語
《難經》其理論思想,全部建立在陰陽五行學說上。五行相應五方,繞成一個圓,互相生滅、牽制;十二經脈相應十二辰,也依循陰陽表裡繞成一個圓,如環無端周流不已。
在經脈與針刺理論的發展,《難經》有不可磨滅的貢獻,甚至許多技術環節與思考方式,至今仍大大影響著後世。
參考資料與致謝
- 潘曉川經典中醫自洽體系
- 南京中醫學院,《難經校釋》
- 黃龍祥,《中國針灸學術史大綱》、《經脈理論還原與重構大綱》
- 張縉,《針灸大成校釋》
- 郭育誠,《上池之水—漢醫的祕密》
- 林伯欣,《先秦醫學的生理病理觀— 以馬王堆及張家山醫學簡帛為例》
- 祝華英,《黃帝內經十二經脈揭秘與應用》
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