分類
漢醫 針灸

難經心要(下)

臨床治療上可以依據陰陽五行生剋的理論,決定補瀉的臟腑經脈,以及五俞穴位置和補瀉手法。

難經心要(上)

難經心要(中)

積聚

所謂積聚,「積」是陰氣的累積,「聚」是陽氣的聚集。陰氣的特性沉而伏,陽氣的特性浮而動。所以,積者的病因是屬內的五臟所生,聚者的病因是屬外的六腑所成。

積者,既然是陰氣,它的開始與發作都是有固定之處,痛起來不會離開這個部位,上下、左右都有限制的範圍。聚者,由於是陽氣,它的開始與發作沒有根本所言,上下、左右跑來跑去,痛起來沒有固定的位置。我們根據這樣的性質來判別積、聚。(五十五難)

發作週期預測

五臟所生的「積」,有沒有各自的名稱呢?大概一年裡會在何月何日發作呢?

之積:肥氣。位置在左脇下,像覆蓋的杯子一樣,有上下的界線。久久不好的話,會令人咳嗽逆氣發作,連年痎瘧(瘧疾的統稱)不易停止。症狀會在季夏的戊己日見到。怎麼說呢?肺金生病,會往肝木傳,肝木接著應當傳給脾土。季夏天正好脾土作主為王,脾為王的時候就不會受邪氣干涉。於是肝木想要把病邪還給肺金,肺又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論肥氣會在季夏的戊己日發作。(註:這裡的左右皆是以男子雄行的木左升、金右降來探討;女子雌行應相反,為木右升,金左降)

之積:伏梁。位置起於肚臍之上,像手臂一樣大,範圍往上到達心下。久久不好的話,會令人煩心成病。症狀會在秋天的庚辛日見到。怎麼說呢?腎水生病,會往心火傳,心火接著應當傳給肺金。秋天正好肺金作主為王,肺為王的時候就不會受邪氣干涉。於是心火想要把病邪還給腎水,腎又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論伏梁會在秋天庚辛日發作。

之積:痞氣。位置在胃脘,像覆蓋的盤子一樣大。久久不好的話,會令人四肢無力收舉不起來、黃疸發作、飲食營養都不會吸收增長肌肉。症狀會在冬天的壬癸日見到。怎麼說呢?肝木生病,會往脾土傳,脾土接著應當傳給腎水。冬天正好腎水作主為王,腎為王的時候就不會受邪氣干涉。於是脾土想要把病邪還給肝木,肝又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論痞氣會在冬天壬癸日發作。

之積:息賁。位置在右脇下,像覆蓋的杯子一樣大。久久不好的話,會令人灑淅寒熱(怕冷或發熱)、氣喘咳嗽、肺癰發作。症狀會在春天的甲乙日見到。怎麼說呢?心火生病,會往肺金傳,肺金接著應當傳給肝木。春天正好肝木作主為王,木為王的時候就不會受邪氣干涉。於是肺金想要把病邪還給心火,心又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論息賁會在春天甲乙日發作。

之積:賁豚從小腹發起,往上的範圍到心下,像小豬突衝的狀態一樣,有時上有時下,沒有一定的時間長短。久久不好的話,會令人發喘逆氣、骨頭萎弱、氣少疲倦。症狀會在夏天的丙丁日見到。怎麼說呢?脾土生病,會往腎水傳,腎水接著應當傳給心火。夏天正好心火作主為王,心為王的時候就不會受邪氣干涉。於是腎水想要把病邪還給脾土,脾又不肯接受,所以就留結為積。因此我們可以推論息賁會在夏天丙丁日發作。(五十六難)

案例演練

十六難問說:「脈有各種分析法,可以用三部九候投影寸關尺看天人地;可以寸尺分陰陽看關格覆溢相乘;還可以依據輕重看皮脈肉筋骨相應肺心脾肝腎;甚至能根據六部脈位個別分析十變而有六十首(註:可能古代有六十首歌訣方便記誦);又說脈隨著時間有四季不同的變化,眾說紛紜。現在我們離遠古的聖人久遠,而大家各自說自己的方法是對的,到底要怎樣來辨別呢?」

要判斷患者的病,就看脈和患者於內、於外的客觀診察間是否能互相印證。

「好,患者有病,是要怎麼看?」

假如看到脈具有肝木的特性(可以分六部脈位於陽者為左關、浮中沉五層取十二菽重、或脈素有急緊的感覺等),應該對照

  • 外證:喜好整潔(愛乾淨),臉色帶有青色,容易動怒
  • 內證:肚臍左側有動氣(有搏動的感覺),往下牢壓有的會痛
  • 肝病的話,症狀可能會有四肢脹滿、小便癃閉尿不出或淋漓不順、大便小便困難、抽筋等

有符合的話,就是肝病,沒有的話不是。

假如看到脈具有心火的特性(可以分六部脈位於陽者為左寸、浮中沉五層取六菽重、或脈素有大散的感覺等),應該對照

  • 外證:臉色帶有赤色,口乾,容易發笑
  • 內證:肚臍之上有動氣,往下牢壓有的會痛
  • 心病的話,症狀可能會有煩心、心痛、掌中熱而乾嘔(噦)等

有符合的話,就是心病,沒有的話不是。

假如看到脈具有脾土的特性(可以分六部脈位於陽者為右關、浮中沉五層取九菽重、或脈素有緩大的感覺等),應該對照

  • 外證:臉色帶有黃色,容易嗌氣(吃飽後有氣上逆),容易有思慮,喜歡挑想要吃什麼
  • 內證:應當肚臍有動氣,往下牢壓有的會痛
  • 脾病的話,症狀可能會有肚子會脹滿,飲食不消化,身體困重,肢節疼痛,疲倦怠惰偏好躺著不動,四肢無力難收展等

有符合的話,就是脾病,沒有的話不是。

假如看到脈具有肺金的特性(可以分六部脈位於陽者為右寸、浮中沉五層取三菽重、或脈素有短澀的感覺等),應該對照

  • 外證:臉色帶有白色,容易打噴嚏,容易悲愁不快樂,想要哭
  • 內證:肚臍右側有動氣,往下牢壓有的會痛
  • 肺病的話,症狀可能會有喘咳、灑淅寒熱(怕冷、發熱)等

有符合的話,就是肺病,沒有的話不是。

假如看到脈具有腎水的特性(可以分六部脈位於陽者為左尺、浮中沉五層取按至骨、或脈素有耎滑的感覺等),應該對照

  • 外證:臉色帶有黑色,容易害怕(恐懼、不敢)、容易打哈欠
  • 內證:肚臍之下有動氣,,往下牢壓有的會痛
  • 腎病的話,症狀可能會有逆氣、小腹急痛、大便溏泄有下墜重感、小腿發冷而冰涼

有符合的話,就是腎病,沒有的話不是。

治療指引

上工治未病

七十七難:「古醫經說上工治未病,中工治已病,那是什麼道理?」

所謂的治未病,舉例而言,看到肝木發病了,會知道肝如果繼續下去會將病往脾土傳(木剋土),所以預先充實患者的脾氣,讓脾不會受到肝來的邪氣侵犯,因此說治未病。

中工(醫術功夫中等)的話,看到肝木發病,不曉得病氣有傳變的事情,只一心治療肝病,所以說是治已病。

五行相生補瀉

六十九難:「醫經說,虛者補之;實者瀉之;不實不虛,以經取之。這在講什麼啊?」

虛者補其母(如木虛,則補水生木),實者瀉其子(如木實,則瀉火使木更費力生火),是利用五行相生觀念作子母補瀉來對治。而先後順序安排上,應當先補,後瀉。

至於不實不虛,以經取之,講的是經脈本身自生病,沒有受到其他臟腑經脈邪氣的影響,應當自取其經,所以說以經取之。

五行相生相剋圖,作者 Benoît StellaCC-by-SA 3.0 授權

五行相剋補瀉

七十五難:「醫經說,東方實,西方虛,瀉南方,補北方,這又是什麼道理?」

金木水火土五行應當互相更迭制約才能達到平衡。東方屬木,西方屬金。木氣(發散)要往實的方向發展,就用金氣(收斂)去平衡;火氣(炎上)要往實的方向發展,就用水氣(潤下)去平衡;土氣(居中)要往實的方向發展,就用木氣去平衡;金氣要往實的方向發展,就用火氣去平衡;水氣要往實的方向發展,就用土氣去平衡。

東方實是肝氣實,西方虛是肺氣虛。所以瀉南方的心火,補北方的腎水。火是木之子(木生火),水是木之母(水生木)。水能勝火,子能令母實(水實令金實),母能令子虛(木不生火,火虛則剋金力量減弱)。所以瀉火、補水這樣的安排,是想要恢復金氣原本能剋木氣的能力。

子母補瀉作迎隨補瀉

七十九難:「《靈樞》說『迎而奪之,安得無虛?隨而濟之,安得無實?』還有『言實與虛,若有、若無;為虛與實,若得、若失』是什麼意思呢?」

《靈樞・九鍼十二原、小鍼解》裡講的迎而奪之、隨而濟之,是講針刺得氣反應時的補瀉手法怎麼應用。如果得氣在操作途中就先行發生了(稱為來者,順也),屬於氣盛,要做瀉法奪之,這樣就會讓它變虛;若操作許久才有勉強得氣的狀況(稱為往者,逆也),屬於氣虛,要做補法濟之,這樣就會讓它變實。經脈實者有氣,經脈虛者無氣;所以虛者的操作目標要讓它有所得,實者的操作目標是要讓它有所失。

《難經》依據五行生剋子母補瀉理論發展了不同的解釋,如果要對經脈之氣迎而奪之,可以利用五俞穴瀉其子;如果要對經脈之氣隨而濟之,可以透過五俞穴補其母。假如今天是心脈病,心屬火,陰經的五俞穴井、滎、俞、經、合穴為木、火、土、金、水,土為火之子,瀉心包經(心包代火受過)俞穴(大陵穴),是迎而奪之;補心包經井穴(中衝穴),是隨而濟之。而實虛,則代表脈象的牢或耎(軟),氣來實牢是「得」,氣來耎虛是「失」,所以說若得、若失。

針刺手法

俞穴主治

六十八難說五臟、六腑的井滎俞經合穴都有以下的主治特性:

  • 井穴(木):心下脹滿(心下滿)
  • 滎穴(火):身體發熱(身熱)
  • 俞穴(土):身體困重、關節痛(體重節痛)
  • 經穴(金):喘、咳嗽、怕冷、發熱(喘咳寒熱)
  • 合穴(水):逆氣和下泄(逆氣而泄)

營衛深淺

七十一難說:經言刺榮無傷衛,刺衛無傷榮。要怎麼做到?

針人陽表的衛氣,臥針而刺;針人陰裡的營氣,先用左手攝按所要針的五俞穴位置,表面衛氣散去後再進針。

針芒方向迎隨補瀉

七十二難:「經言能知迎隨之氣,可令調之;調氣之方,必在陰陽,何謂也?」,然:「所謂迎隨者,知榮衛之流行,經脈之往來也。隨其逆順而取之,故曰迎隨。調氣之方,必在陰陽者,知其內外表裏,隨其陰陽而調之,故曰調氣之方,必在陰陽」。

在黃帝內經、難經確立經脈循行方向以前,如馬王堆出土的兩種帛書《十一脈灸經》,尚未有《靈樞・脈度》如環無端、周流不休的概念,皆是以四肢末端有脈動處為起點,止於四肢近心端(向心性),且尚未與內臟有所聯繫。而黃帝內經與難經思想,則依據天體運行的陰陽雌雄模型,建立了經脈循行系統:手三陰經由胸走手,手三陽經由手走頭,足三陽經由頭走足,足三陰經由足走腹胸。

如果我們以為左右循行方向相同來看,舉手經為例,若陰經皆由胸走手、陽經皆手走頭,則胸部手陰經之氣終將掏空,頭部手陽經之氣終將爆滿;足經亦同,頭部足陽經空虛,胸部足陰經脹滿,流注必然無法完成循環。故左右循行必須相反,手經、足經才能滿足周流循環。

左側雄行:手三陰胸走手,手三陽手走頭,足三陽頭走足,足三陰足走腹。右側:足三陰腹走足,足三陽足走頭,手三陽頭走手,手三陰手走胸。手應天,天左旋;足應地,地右動。男女相反、上下午相反。

黃帝內經所述者為陽性的左側雄行(古以天左行之雄為主),而右側應相對類推;至於陰性要再反過來,為右側雌行,古人僅指單獨抽出陽者作為循行模型討論,其餘類推。《席弘賦》、《梓岐風谷飛經走氣撮要金針賦》、《子午流注說難》、潘曉川經典中醫自洽體系「針靈」裡的午前、午後針芒方向迎隨補瀉皆依此理。午前、午後針芒選用方向不同,目的應是為了陰陽相應,讓天之陽氣影響人相應衛氣的幅度達到最大效果。

內、難經建立起經脈連環體系,反映著古代醫學的經脈由血脈轉為氣脈,以及命門三焦氣化學說成立的發展過程。

祝華英道長雙向正負運行規道圖,合理引用。(註:網路流傳圖,與下方書中所載文字描述不同)

根據祝華英《黃帝內經十二經揭密與應用》所發表的胎息內觀經驗來看,手三陰經與手三陽經的雙向迴旋運動不過肘,足三陰經與足三陽經的雙向迴旋運動不過膝,而左右兩方的氣運行方向相反,即左方,上肢內側的手三陰經若是由胸口往四肢末端流動,外側的手三陽經是則由四肢末端流回頭部,下肢外側足三陽從頭走足,內側足三陰從腹部走足;右方相反,依此類推,確立所謂陰陽左右相反的「雙向正負運行規道」。

正常人每行一個呼吸之時,其左側約正運行二次負運行二次,右側亦正運行二次負運行二次。所以十二經脈的內在機能始終都是正、負無休止的升、降、進、退運行。甚至,人體中線的任督二脈,也都是兩條相合併而為一的。

衛氣的節律類似於太陽,所以衛氣在人身體上運行時,大概也可以分為陽氣逐漸上升的上午,和陽氣逐漸下降的下午。若根據黃帝內經經脈連環循行方向理論,如果想要對衛氣的影響發揮到最大,那麼理想上對於男子而言,就要在人清醒時期陽氣逐漸上升的前半段,循著左手陽經升、右手陽經降、右手陰經升、左手陰經降、右腳陽經升、左腳陽經降、左腳陰經升、右腳陽經降的陽升運行方向,去影響經脈;而人清醒時期陽氣逐漸下降的後半段,則反過來看。

太陽只要出來,影子都會落下,中午前後改變的只有投影方向。理想上的升陽降陽循行方向模型,改變的是對衛氣提升或降低的影響。例如男子睡前扎陽升方向模型,或許讓人會更加清醒一些;剛起床扎陽降方向模型,也許讓人再昏沉一些。

有個常見疑問是,如果扎針後不久就剛好是陽升轉陽降時,是不是要再反過來?從營氣主脈內氣之升降,衛氣掌外氣之出入,以及祝華英道長內觀的心得來看,下針位置局部之氣流動方向,應是相續不斷變化。所以,理論上在患者身上所有下的針,只要是遵循同一個方向模型,不要混用都可接受,一樣是影響衛氣;但可能有上述清醒與昏沉的影響,長久反向操作可能對體質虛弱、較無法自我調節的患者不好。

補瀉手法與得氣

《難經》編者認為,補瀉的手法,不一定要根據呼吸來出針、入針。很知道怎麼用針的人,很信任左手的使用與感覺;不知道怎麼用針的人,都只用右手感覺。

要針刺的時候,先用左手壓按所要針的五俞穴位置,可以用手指彈而使該穴位的氣激發活化、用指甲稍微用力下切固定穴位。而氣來的時候,左手會感覺到類似動脈的跳動,針順著刺入。有得氣的感覺後,穩定針往內推入為補,動搖針往外提出為瀉。

男子為陽,氣在外;女子為陰,氣在內。《靈樞・終始》說:「男內女外,堅拒勿出,謹守勿內,是謂得氣」(互文修辭,即:男內堅拒勿出、女外謹守勿內,是謂得氣),男子的得氣反應是組織希望針留在裡面,女子則希望針擋在外面。當針刺入以後,在男子身上若指下感覺到針被組織固持在該處不想被拔出來(提之不出),或是在女子身上感覺到針被擋住進不去只能守在外面(插之不入),那就是得氣了。

如果沒辦法感受到得氣,即沒有「男內女外」現象,如針男子時手下都沒有感覺到想把針留住(微提就出),或是針女子時都感覺不到想把針擋在外面(微推就入),大概針刺部位的經氣已經耗竭了。不得氣,可以嘗試在針刺部位給與「男外女內」手法:針男子時押手輕,刺入陽表操作候氣;針女子時押手重,刺入陰裡操作候氣。如果再怎樣針刺都沒辦法得氣,穩死沒辦法治了。(七十八難)

五行相應取穴

《靈樞・終始》談到:「春氣在毛,夏氣在皮膚,秋氣在分肉,冬氣在筋骨。刺此病者,各以其時為齊。故刺肥人者,以秋冬之齊,刺瘦人者,以春夏之齊」,即春天氣場在外到毛,夏天退到皮膚,秋天縮到分肉之間,冬天退到筋骨裡,應再依據春夏秋冬調整針刺深度。

七十四難問,「經言春刺井、夏刺滎、季夏刺俞、秋刺經、冬刺合,是什麼原因?」

《難經》編者以五行相應觀點來解,認為五俞穴五行與季節的五行相應,故可依此決定要針刺的五俞穴。

而五臟生病時,也各自會有類似季節五行的外在表現。假如肝病,肝屬木,臉色帶有青色是木中木,討厭臊臭氣味是木中火,喜歡吃酸的味道是木中土,經常大呼小叫是木中金,經常眼睛流淚是木中水。

下針的精妙之處,就是觀察這些細微的表現,明察秋毫,決定要取的五俞穴呀。(七十四難)

結語

《難經》其理論思想,全部建立在陰陽五行學說上。五行相應五方,繞成一個圓,互相生滅、牽制;十二經脈相應十二辰,也依循陰陽表裡繞成一個圓,如環無端周流不已。

在經脈與針刺理論的發展,《難經》有不可磨滅的貢獻,甚至許多技術環節與思考方式,至今仍大大影響著後世。

參考資料與致謝

  • 潘曉川經典中醫自洽體系
  • 南京中醫學院,《難經校釋》
  • 黃龍祥,《中國針灸學術史大綱》、《經脈理論還原與重構大綱》
  • 張縉,《針灸大成校釋》
  • 郭育誠,《上池之水—漢醫的祕密》
  • 林伯欣,《先秦醫學的生理病理觀— 以馬王堆及張家山醫學簡帛為例》
  • 祝華英,《黃帝內經十二經脈揭秘與應用》

作者: zerngjia

曾政嘉——中山醫學大學牙醫系畢業,執業牙醫師。

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